低分子肝素钙与酚妥拉明联合治疗肺心病心力衰竭疗效观察

陈林

肺心病心力衰竭是临床常见危重病症,内科常规应用抗生素、解痉平喘、止咳化痰、强心、利尿、吸氧等综合治疗,疗效不尽人意。我院 2005年 1月至 2009年 6月联合应用低分子肝素、酚妥拉明治疗肺心病心力衰竭 85例,疗效满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例为我院呼吸内科住院患者 170例,均符合慢性肺源性心脏病(简称肺心病)的诊断标准[1]。均无低血压、血容量不足、出血性疾病及出血倾向,无严重肝肾疾病及 2周内不曾使用抗血小板或抗凝药物。随机分为观察组和对照组,观察组 85例中男 58例,女 27例;年龄 58～90岁,平均(72.5±2.5)岁;病程 8～35年,平均(16.5±4.5)年;心功能(NYHA分级)Ⅱ级 4例,Ⅲ级 63例,Ⅳ级 18例。对照组 85例中男 56例,女 29例;年龄 56～89岁,平均(71.5±1.5)岁;病程 7～36a,平均(15.5±3.5)年;心功能Ⅱ级 3例,Ⅲ级 62例,Ⅳ级 20例。两组患者性别、年龄、病程、心功能分级等比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予卧床休息、吸氧、平喘、祛痰、抗感染、强心、利尿、扩张血管、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等常规治疗,观察组在常规治疗的基础上,给予低分子肝素钙5000 IU腹壁皮下注射,2次/d;酚妥拉明(诺华制药公司)10 mg加入 5%葡萄糖 250ml,以 10～20滴/min静脉滴注,1次/d。2组疗程均为 14 d。

1.3 观察指标 两组患者在治疗前后均观察临床症状改善情况,采用彩色多普勒超声显像诊断仪测定治疗前后左室射血分数(LVEF)、心输出量(CO)、每搏量(SV),均检查血尿粪常规、出凝血时间、凝血酶原时间、电解质、肝肾功能、血脂、血液流变学指标、血气分析及X线、并观察药物不良反应。

1.4 疗效判断 参照文献[2]标准评定,显效:心悸、气促、呼吸困难、发绀、水肿基本消失,心功能改善大于Ⅱ级,血气分析PaO2＞6.6 Kpa,PaCO2＜6.6 kPa,血液流变学明显改善。有效:上述症状均有不同程度改善但未达显效标准心功能改善大于 I级,血气分析有改善,但 PaO2上升及 PaCO2下降均不足 1.3 Kpa,血液流变学改善;无效:与治疗前比较无明显变化或恶化。

1.5 统计学分析 采用 SPSS13.0软件进行数据分析,等级资料组间比较采用秩和检验,计数资料组间比较采用χ2检验,计量资料组间比较采用 t检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组显效率 71.8%,总有效率 95.3%均明显高于对照组的 47.1%和 80.0%(P＜0.001)。见表 1。

表1 两组疗效比较(例,%)

2.2 心功能指数 两组治疗后 CO、SV、LYEF比治疗前明显升高(P均 ＜0.01),但观察组更显著升高(P＜0.05)。见表2。

表 2 两组心功能指数比较(±s)

表 2 两组心功能指数比较(±s)

注:组内治疗前后比较,P均 ＜0.01

组别 例数CO(L/min) SV(m l) LYEF(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 85 5.21±1.34 6.32±1.73 55.36±7.25 68.27±8.46 45.61±6.35 58.82±7.61对照组 85 5.25±1.31 5.81±1.22 55.42±7.33 61.74±8.69 45.53±6.27 51.38±7.45 t 0.1968 2.2211 0.0537 4.9640 0.0827 6.4409 P 0.8442 0.0277 0.9573 0.000 0.9342 0.000

2.3 血气分析指标 两组治疗后血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)比治疗前明显改善(P＜0.01),治疗后观察组PaO2增高幅度、PaCO2降低幅度均明显优于对照组(P＜0.001)。见表 3。

表 3 两组血气分析指标变化比较(±s)

表 3 两组血气分析指标变化比较(±s)

注:除 pH外,余组内治疗前后比较,P均 ＜0.001

组别 例数pH PaO2(kPa) PaCO 2(kPa)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 85 7.32±0.11 7.39±0.15 6.50±0.27 8.11±0.75 8.41±0.62 6.03±0.46对照组 85 7.33±0.13 7.35±0.14 6.49±0.24 7.43±0.43 8.47±0.58 7.24±0.32 t 0.541 4 1.797 3 0.255 2 7.251 7 0.651 6 19.908 1 P 0.589 0 0.074 1 0.798 9 0.000 0 0.515 6 0.000 0

2.4 血液流变学指标 治疗后观察组全血黏度高切与低切、红细胞比容、纤维蛋白原等均比对照组明显改善(P＜0.001)。见表 4。

表 4 两组血液流变学主要指标变化比较(±s)

表 4 两组血液流变学主要指标变化比较(±s)

组别 例数 全血黏度高切(200/S)全血黏度低切(3S)纤维蛋白原(g/L)红细胞比容(低积分数)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 85 4.96±0.36 4.11±0.48 12.31±0.75 9.54±0.57 5.16±1.32 3.35±0.93 0.68±0.12 0.46±0.23对照组 85 4.98±0.41 4.69±0.56 12.29±0.68 10.33±0.66 5.21±1.27 4.63±0.72 0.67±0.14 0.60±0.31 t 0.337 9 7.250 0 0.182 1 8.351 9 0.251 7 10.033 7 0.500 0 3.343 8 P 0.735 8 0.000 0 0.855 7 0.000 0 0.8016 0.000 0 0.617 7 0.001 0

2.5 不良反应 观察组用药后 3例出现皮下注射部位有淤点或淤斑,2例出现头昏、心慌,不良反应发生率 5.9%。对照组出现头痛头昏 3例,不良反应发生率 3.5%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.5247,P=0.4681)。两组患者治疗前后血、尿、粪常规及肝肾功能均无明显异常,凝血酶原时间、出凝血时间亦无明显延长。

3 讨论

肺心病基本病理生理是肺动脉高压,引起右心室肥大,导致右心功能衰竭,而缺氧是肺动脉高压形成的重要机制,同时在多种血管活性物质、细胞因子、炎症介质的参与下,与剪切力、炎症反应和血栓形成通过单独或相互作用引起肺血管重构,进一步引起肺动脉高压,病情逐步进展最终导致肺心病的发生[3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期,在缺氧、酸中毒、细菌毒素作用下,增加红细胞膜的硬度使其变形性降低,血小板聚集率升高,凝血功能增强和纤溶活力降低,血管壁损伤;长期缺氧使红细胞压积(HCT)升高,导致患者均有不同程度的微循环功能障碍。呼吸道感染常常诱发或加重右心功能衰竭,表现为体循环淤血为主的综合征,出现肝肿大,胸水和腹水,全身浮肿。一般经过氧疗,控制呼吸道感染,强心、利尿等常规处理,右心功能衰竭可减轻或消失,但仍有部分患者的疗效不佳。本文对照组有 20.0%(17/85)的患者对常规治疗无效。

低分子肝素钙是通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片段,平均分子量介于 4000～6500 U之间,抗凝血因子 Xa作用强,抗凝血酶作用弱,小剂量不产生血小板减少,其还可预防血小板释放 5-羟色胺等递质,克服了普通肝素的不良反应,生物利用度高,半衰期长。低分子肝素除了有抗凝、防止血小板凝集、降低血液黏滞性作用外,还有抗炎、抗过敏、舒张气管平滑肌、保护血管内皮、抑制肺动脉痉挛、利尿等作用[4,5]。酚妥拉明是一种非选择性肾上腺受体阻滞剂,可直接松弛血管平滑肌,主要扩张动脉系统,同时也扩张静脉系统,用药后能使体、肺循环阻力下降,降低心脏前后负荷及肺动脉压,对心脏有兴奋作用,使心肌收缩力加强,心排血量增加,心室舒张末容量减少,室壁张力降低,心肌耗氧量下降。此外,还能缓解支气管痉挛,改善通气[6]。两药合用,具有协同增效作用,能改善肺心病慢性缺氧所引起的各种病理生理变化,降低血液高凝状态,改善肺功能,从而增加血氧饱和度,增加心肌氧供,并减少心肌氧耗量,减轻心脏的前后负荷增强心肌收缩力,增加心排血量,使心衰得以改善。

本文研究结果显示,观察组显效率和总有效率明显优于对照组(P＜0.001);CO、SV、LYEF等心功能指数明显比对照组升高(P均＜0.05);PaO2增高幅度、PaCO2降低幅度明显优于对照组(P均 ＜0.001);全血黏度高切与低切、红细胞比容及纤维蛋白原等血液流变学指标比对照组明显改善(P均＜0.001);皮下注射部位出现淤点或淤斑等不良反应轻微,停药后淤点或淤斑自行消退。表明低分子肝素钙与酚妥拉明联合治疗肺心病心力衰竭,具有起效迅速、使用安全,疗效满意等优势,具有较好临床应用价值。

[1]刘文宁.实用临床呼吸病学.科学技术文献出版社,2007:395-400.

[2]杨红卫,吴群.低分子肝素钙治疗肺心病急性加重期临床疗效.临床肺科杂志,2008,13(3):349.

[3]杨瑞红,何权瀛.慢性肺源性心脏病:慢性肺源性心脏病的病因与发病机制.新医学,2005,36(9):502-503.

[4]刘峪.肝素治疗肺心病并呼吸衰竭疗效分析.中国误诊学杂志,2008,8(4):794-795.

[5]白杨,邱晓明.低分子肝素钙对肺心病急性发作并呼吸衰竭的疗效观察.中国实用医药,2008,3(25):16-17.

[6]蔡榴辉,徐远明,马柏森.酚妥拉明与低分子肝素钙治疗肺心病并心衰 72例疗效观察.中国社区医师,2009,11(9):17.