非交叉型瘫脑干梗死 25例临床表现结合 MRI分析

李伟英

脑干梗死为脑梗死中较为少见的一种,是由基底动脉及其分支的粥样硬化和血栓形成使动脉血管管腔狭窄、闭塞,导致急性脑供血不足引起的局部脑干组织坏死[1]。随着磁共振成像(MRI)的应用,使脑干梗死的确诊率得以提高,但由于其临床表现复杂,特别是未显示出典型的脑干病变体征的病例,临床上易误诊、漏诊。现将我院近年来诊治的 25例非交叉性瘫的脑干梗死患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有病例均系本院 2006～2008年的住院治疗患者,共 25例,其中男 15例,女 10例;年龄 55～ 80岁,平均 65岁。既往有高血压病史 20例(80%),冠心病史 8例(32%),糖尿病史 10例(25%),高脂血症史 9例(36%),颈椎病史 7例(28%)。

1.2.1 症状 均为单侧肢体无力,伴有同侧的口角歪斜。其中伴有复视 6例,耳鸣 4例,吞咽困难、饮水呛咳 2例,面部麻木 5例,嗜睡 5例,昏迷 3例,眩晕 8例,头晕 10例,构音障碍8例。

1.2.2 体征 均为一侧肢体瘫痪,同侧中枢性面瘫,共济运动障碍 3例,其中 18例有头晕,动眼神经麻痹 2例,外展神经麻痹 4例,凝视麻痹 2例,双侧瞳孔不等大 2例,霍纳征 1例,Weber综合征 1例。

1.2.3 CT与 MRI检查结果 10例经 CT检查示有梗死,后经 MRI确诊,另外 15例 CT检查脑干未见梗死灶,经MRI检查显示病灶予以确诊,病例均经MRI证实为桥脑中部以上梗死。其中行DWI相检查为急性期梗死。其中的 MRI表现如下图所示:

图 1 示 DWI示右侧脑干高信号

图 2 T2相为右侧脑干高信号

图 3 T1相为右侧脑干略低信号

2 讨论

2.1 脑干梗死的病因 脑干体积小,传导束密集,功能重要。MRI应用于临床之前,脑干梗死的确诊率较低,漏诊率较高从而造成病死率亦高,给人留下病情凶险之印象。椎-基底动脉系统有丰富的侧枝联系,但其血管的走行生理变异很大,供应脑干的深穿支,如小脑前下及后下动脉等为终末动脉,在中风危险因素的长期作用下,容易形成脑干梗死[1]。本组伴有高血压病患者 20例,占 80%,提示高血压是脑干梗死的主要病因,其由于慢性高血压致血管壁脂肪透明样变而引起脑深穿动脉管壁狭窄而发生梗死。此外,糖尿病、高血脂、冠心病、颈椎病等均可引起或促进脑干梗死。

2.2 脑干梗死的临床特征 脑干解剖结构较为复杂,脑干梗死的症状具有复杂性和多样性[2],脑干梗死的特征性表现为一侧颅神经核性或核下性损害与对侧肢体麻痹同时存在,即交叉性体征,其原因主要为脑干结构相当复杂,病变部位主要在桥脑。因为桥脑是脑干最厚的部位,主要由基底动脉的穿支供血,流经桥脑的径路长,是脑干梗死最好发的部位,尤其是由旁正中支供血的旁正中区。桥脑旁正中支长约 3mm,每侧 4～6条,主要供应腹侧中线两旁的额桥束、皮质延髓束、皮质脊髓束、桥核、外展神经纤维及部分内侧丘系,一侧阻塞时出现Foville综合征,双侧阻塞时出现闭锁综合征;短旋支长约 2 cm,每侧约 5～10条,主要供应腹外侧区,包括皮质脊髓束、部分内侧丘系、桥核、桥小脑纤维、部分三叉神经核核面神经核及其纤维等,阻塞时出现 Millard-Gub ler综合征;皮质核束处于二者供血交界处[3]。如患者仅有一侧少量旁正中支或短旋支发生闭塞时,仅可累及皮质脊髓束,产生纯运动型脑干梗死,酷似同侧大脑半球病变;如为基底动脉主干血栓形成或栓塞则可出现昏迷、四肢瘫等;但如果旁正中支与短旋支同时受累,则可涉及皮质脊髓束、脊髓丘脑侧束、皮质核束及小脑中脚三叉神经纤维,出现相应脑干定位体征。脑干体积小,纤维束、神经核比较集中,功能比较复杂,并有呼吸、心血管等生命调节中枢,因此脑干病变后果严重,致死、致残率高。一般凭借典型的症状、体征或综合征,脑干梗死的诊断不难,如各种交叉性表现和经典综合征可以协助定位、定性。例如本文中的 25例病例均为单侧肢体偏瘫以及同侧的中枢性面瘫,无明显的脑干定位体征的脑干梗死或患病初期,极易误诊为半球病变,而贻误病情。由于本病急性期头颅 CT检查敏感性差,故多需行头颅MRI检查确诊。由于此类相侯于半球病变的纯运动型脑干梗死定位症状不明显,故有时难与同大脑半球病变相鉴别。尽管颅脑 CT对脑出血敏感,但由于其分辨率低、颅底骨质伪影及病变演变时间的影响,对脑梗死检出率却很低,尤其对早期脑梗死及后颅窝病变难于诊断。故对于无脑干定位体征且 CT阴性的患者不能排除脑干梗死,而直接考虑诊断为半球病变。MRI主要反映氢离子密度,克服了CT上述的局限性。

2.3 MRI的诊断价值 我们体会MRI对于脑干病变的诊断价值优于 CT,CT检查阳性率低,需再次复查方可提高阳性率,10例经CT检查示有梗死,其中 4例是经 CT 24 h后再次复查显示梗死,后经 MRI确诊,另外 15例 CT检查脑干未见梗死灶,后经 MRI检查显示病灶予以确诊,病例均经MRI证实为桥脑中部以上梗死。可见 MRI检查出病灶阳性率较CT高,CT扫描检出病灶阳性率低的原因可能有二:一是起病后24 h内即行头颅CT检查,二是由于后颅窝的伪影多,影响脑干及小脑病灶的发现,故临床上怀疑脑干梗死而头颅 CT扫描未见异常者,最好行脑干MRI检查,MRI通过其优越的性能清晰的图像,可发现很多CT无法发现的病灶,对脑干或小脑病变的诊断更有帮助,尤其早期诊断明显优于CT。

[1]朱瑛,熊安国.脑干梗死 45例分析.中国误诊学杂志,2001,1(1):1563-1564.

[2]王荔,宋素梅,宋艳玲.脑干梗死的临床特点与MRI检查特征.中国医师杂志,2001,3(8):597-598.

[3]蒲传强,郎森阳,吴卫平.脑血管病学.人民军医出版社,1999:22.