超滤在心脏瓣膜置换术体外循环中的临床应用

杨 婷 陈 鑫 肖立琼 张扬波 郑 琳

江苏省南京医科大学附属南京第一医院胸外科（210006）

心脏瓣膜病患者由于术前心功能较差，术中体外循环（extracorporeal circulation，ECC）的低温，血液稀释又造成术后水钠潴留，组织水肿，加重心脏负荷，严重影响患者术后愈合。超滤技术可以有效地去除ECC后体内多余的水分，浓缩红细胞，改善术后心脏功能。本研究将超滤技术应用于南京医科大学附属南京第一医院心脏瓣膜置换术中，取得了良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1 两组患者一般资料（±s）

表1 两组患者一般资料（±s）

注：两组各项比较 P＞0.05

表2 两组患者观察指标

选择南京医科大学附属南京第一医院2008年1月至12月风湿性、退行性或感染性心脏瓣膜病患者251例，其中男性102例，女性149例，年龄18～81岁，体质量35～92 kg。患者的手术情况为：二尖瓣置换术138例，主动脉置换术48例，二尖瓣和主动脉双瓣置换术65例。251患者随机分成实验组（超滤组）130例和对照组（非超滤组）121例。

1.2 方法

1.2.1 ECC 设备

ECC 机为JOSTRA HL-20型人工心肺机，使用MEDTRONIC膜肺或MEDOS膜肺或科威膜式氧合器，天津塑料研究所体外循环管道及 4∶1含血停搏注管道，东莞科威成人型动脉微栓过滤器，AV600超滤器。

1.2.2 ECC预充与管理

所有患者常规预充复方氯化钠溶液和万汶，常规补充硫酸镁，氯化钙，碳酸氢钠。根据患者术前的红细胞比容高低决定在ECC前是否放血10～15mL/kg（停机后回输），ECC后红细胞比容维持在25%左右，部分患者预充20%白蛋白50mL，采用4∶1含血冷停搏液主动脉根部灌注保护心肌，对主动脉瓣关闭不全的患者切开主动脉，从左、右冠状动脉直接灌注，首次剂量15～20mL/kg，每隔30min再灌注10mL/kg。ECC中采用浅低温中高流量灌注，鼻咽温降至31℃左右，流量2.2～2.8L/(mL•min)，灌注中平均动脉压维持在60～70mmHg，激活全血凝固时间（ACT）＞480s，维持转中正常血气及电解质。

1.2.3 超滤的连接及使用

实验组（超滤组）将超滤器（型号）并联在 ECC通路上，输入端与动脉微栓过滤器的排气侧路连接，输出端接贮血器，预充时一起排气，预充。通过适当钳夹输出端管道，调节滤出液体的速度。超滤可在 ECC开始即进行，尽量去除循环中多余的水分，根据贮血器中的液面，在贮血器中加入与滤出液等量的乳酸林格氏液维持循环液量。超滤器也可连接负压系统，ECC停止后如管道内余血较多，可超滤机器的余血来提高机血的血细胞比容。

1.3 观察指标

记录两组ECC时间，实验组的超滤时间和超滤量，以及两组患者在停ECC时的红细胞比容（HCT）、术中尿量、术后24h出血情况、术后呼吸机辅助时间。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组患者年龄、体质量、手术时间、ECC时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。实验组和对照组停ECC后HCT差异有统计学意义（P＜0.05），术后实验组呼吸机辅助时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

血液稀释对体外循环的推广应用起到了突破性的作用[1]。它能降低血液黏稠度，改善组织和微循环的血液灌注，减少血液有形成分的破坏，以及避免或减少输血的不利影响。但是，大量晶体溶液稀释血液能减少血液携氧能力，降低血浆胶体渗透压，增加细胞外液和组织间隙液压。过多的水负荷在术后可能会损害肺呼吸功能和降低心肌顺应性及收缩力，造成术后各种并发症发生。因此，对于心脏瓣膜病的患者，若在 ECC过程中即能排除体内潴留的液体，必将减少术后各种并发症的发生。超滤法是模仿肾小球滤过的基本原理，让血液通过一个高通透性膜制滤器，在一定的跨膜压作用下，以对流的方式滤出血液中的水分和可溶性中小分子物质的技术。滤出液成分相当于原尿，主要是水、金属离子、葡萄糖和尿素等中小分子物质，不包括血液中的大分子如血细胞和各种蛋白质成分等。这样可提高血液中红细胞比容和蛋白质浓度，提高血浆胶体渗透压。有研究表明，只要红细胞比容能达到30%，血液的携氧能力就不会太差。自超滤用于 ECC心内直视手术以来，经过几十年不断发展、改进，目前超滤技术已广泛用于ECC中或停机后，并取得了良好的效果，因此学者普遍认为超滤法是一种安全、有效浓缩血液，排除体内过多水分及代谢产物的技术[2]。本研究结果显示，实验组超滤时间为 35～200（53±62）min，滤出液 800～4100（1700±641）mL，停ECC后，比对照组的红细胞比容提高 3%～8%。

超滤多在转流平稳后即开始进行，复温后根据贮血器的液面和红细球压积也可加入等量的林格液行零平衡超滤。体外循环心内直视手术中，超滤无绝对禁忌证，除了对超滤器过敏者以外，所有手术患者只要有超滤的需要，均可进行超滤。只是在超滤过程中，应密切监测各种药物的有效浓度或临床效果，如肝素、麻醉药物、正性肌力药物等，以便及时补充。本研究实验组心脏自动复跳94例，电极除颤 36例，转流中尿量 50～2000（730±583）mL，停机后术野渗血减少，血流动力学平稳。术后 实验组1例，对照组2例因低心排血量死亡，其余恢复平稳，痊愈出院，死亡病例与 ECC超滤技术无关。

超滤在浓缩血液的同时，还可明显降低体内许多炎性介质因子水平[3]，有利于患者术后恢复。通过两组患者对比显示，实验组术后呼吸机辅助时间明显缩短（P＜0.01），在ICU停留时间也相对较短，这不仅有利于患者术后恢复，也节约了住院费用。李培杰等[4]认为，超滤还可以提高血小板及其他凝血因子的相对含量，超滤后患者的出血量明显少于未超滤者。但本研究所观察到的，实验组和观察组术后24h出血量分别为（172±15）和（185±18）mL，差别无统计学意义（P＞0.05），与以上报道不符。分析原因，可能术前两组患者都按10～15 mL/kg放血，停机后予以回输，回输的自体血中含大量自身的凝血因子，造成两组术后出血量差别不大。

应用超滤时应注意以下几个问题：①超滤过程中，应保持灌注压的稳定。在动脉灌注压过低时，不宜进行超滤。②超滤过程中应适当提高动脉灌注流量，一般提高10%左右，以补充超滤的分流量，保证组织器官的血流灌注[5]。③术后应监测中心静脉压，注意补充血容量。

总之，超滤作为一项简单、安全、有效的排除体内多余水分和代谢废物的 ECC技术，虽然对其能否减轻炎性反应的效果仍有争议，但值得在心脏瓣膜手术体外循环中推广使用。

[1]徐新根.体外循环和辅助循环[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1986:80-85.

[2]龙村.体外循环学[M].北京:人民军医出版社,2004:635-640.

[3]张鲁英,张广福,姜冠华,等.改良超滤技术在体外循环中的应用[J].中国体外循环杂志,2004,2(1):14.

[4]李培杰,邹鲁闽,王明华,等.超滤与改良超滤在婴幼儿体外循环手术的应用[J].中国心血管病研究杂志,2006,4(1):22-23.

[5]易定武,周新民,胡建国,等.超滤在重症心脏瓣膜置换术体外循环中的临床应用[J].中国体外循环杂志,2006,4(2):79-81.