经口气管插管患者集束化护理探讨

李爱萍,姚亚春,陈 震,李彩萍,朱小兰

(江苏省泰兴市人民医院监护病房,江苏泰兴,225400)

使用经口气管插管,保持气道通畅是临床上抢救危重患者的强有力的过渡措施,而插管有一定的时间限制,容易产生肺部感染等并发症,其中,革兰氏阴性菌败血症难以防治,是住院患者死亡的重要原因[1]。本研究检测C-反应蛋白(反应细菌感染指标)和G试验查内毒素(反应革兰氏阴性菌感染指标)数值,对本院ICU和RICU经口气管插管患者采取集束化治疗和护理,获得显著效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

集束化组患者88例,男61例,女27例,年龄(58.1±19.1)岁。对照组患者100例,男52例,女48例,年龄(52.5±16.2)岁。原发病种:慢性阻塞性肺疾病(COPD),脑出血,脑外伤,多发伤,脑肿瘤,河豚中毒,感染性休克,肿瘤晚期等。所有病例均为经口气管插管,两组在性别、年龄、原发病种类、急性生理学及慢性健康状况评估Ⅱ(APACHⅡ)评分上差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

凡本组病例经口气管插管48 h后出现发热、脓性分泌物、肺部闻及湿性口罗音、血白细胞计数升高、胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影,均用一次性痰液收集器作标本采集细菌培养。

1.3 方法

对2009年1～12月入住ICU和RICU经口气管插管者均采取头高位(30～45°)、口鼻咽部护理2次/d、检查患者及各项操作前后严格洗手、经鼻腔吸痰1次/8h、不能耐受插管者使用镇静剂,清醒者设立沟通时间段行心理护理2次/d、棉签清洁鼻腔1次/8 h、口腔冲洗 1次/d、气道持续湿化4mL/h、及早拔管等集束化护理措施。观察其肺部感染率、痰培养检查、插管时和拔管时C-反应蛋白和G试验查内毒素(LPS)、插管留置时间、气管切开率。

统计方法:收集资料采用SPSS 10.0统计分析,计数资料采用χ2检验,计量资料采用 t检验。

2 结 果

见表1。

表1 对照组与集束化组的比较

集束化治疗护理前后细菌培养结果:集束化护理前痰细菌培养金葡菌27.6%、肺炎克雷伯氏菌12.2%、大肠杆菌11.1%、铜绿假单胞菌8.1%、耐金黄色葡萄球菌(MRSA)1.3%、真菌7.1%、鲍曼不动杆菌3.2%;集束化治疗护理后痰细菌培养MRSA感染患者降低到1%,金葡菌、肺炎克雷伯氏菌感染率呈下降趋势,分别是22.6%、10%。

3 集束化护理措施

3.1 抬高头部

所有气管插管患者均采取头部抬高30～45°,特别是鼻饲前应先吸痰,防止返流、呕吐、误吸。胃内残留量过多、平卧位和粗鼻胃管是引起危重患者吸入性肺炎主要因素[2]。此体位可避免呛咳、呕吐情况的发生,从而预防肺部感染,减少病死率。

3.2 严格执行洗手制度

Bonten等认为,洗手是众多感染控制手段中最重要、最基本的,但医务人员对手部清洁依从性较低,如手部有明显污渍,应采用常规皂液按洗手法认真洗手,否则使用快速手消毒剂擦手。

在紧急情况下护理不同患者时均采用一次性手套,使用酒精擦手进行手部消毒。洗手或擦手应在下面5种情况下执行:接触患者前、接触患者后、接触患者物品后、接触患者体液和血液后、进行有创操作前[3]。

3.3 口鼻咽部的护理:

每班用生理盐水棉签清洁鼻腔1次,每班经鼻腔(气管插管外壁与气道粘膜外壁之间的死腔)吸痰1次,即每8h清洁鼻腔1次和吸痰1次,以减少气道与插管之间的分泌物坠落气道。

口腔冲洗:医护配合口腔护理,1次/d,使细菌在粘膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明显下降,从而达到既清洁口腔,又使患者肺部感染率下降的目的。方法:①患者侧卧,头偏向一侧,口角向下;②检查口腔粘膜有无异常,如糜烂、溃疡等;③将患者气管和口腔内痰液彻底吸干净,取分泌物细菌培养,测口腔pH值[4];④充足气囊,用去掉针头的20mL注射器吸取1%的双氧水适量,从上方口角牙垫孔处缓慢注入口腔,然后从下方口角插入吸痰管,吸取口腔液体,再用注射器吸取根据pH值测得结果所使用的口腔冲洗液冲洗口腔,反复几次,负压吸出;⑤再次检查口腔粘膜,更换胶布,固定牙垫,检查气囊,保证适当的气囊压力;⑥密切观察呼吸和氧饱和度变化。

3.4 气道湿化

气管插管后患者由于其呼吸模式、呼吸途径发生改变,外界气体直接进入气管,未经鼻腔及咽部的湿化和过滤,将造成呼吸道粘膜干燥,痰液干结不易排出,而且并发下呼吸道感染时,患者往往呼吸急促,进一步加重了此种病理进程。频繁的吸痰、气管护理等侵入性操作易将病菌带入气道,增加下呼吸道感染机会,甚至加重原有的肺部感染[5]。持续注入注射用水湿化气道,可使痰痂形成、刺激性咳嗽、气道出血、肺部感染等情况明显减少[6]。本组集束化组采用注射用水4 mL/h气道内泵入,从而使患者得到及时救治,提高疗效和护理质量。

3.5 及早拔管和防止意外拔管

观察痰液量、性质、患者肌力、咳嗽能力、血气分析结果,及早拔管,减少感染机率。有研究发现患者发生拔管与导管固定不当、患者躁动、缺乏有效的约束手段以及口腔护理措施不到位有关[7-8],集束化组中,护士充分意识到意外拔管和长时间置管的危害,只有有效的护理措施方能及早拔管及防止意外拔管。集束化组所有患者均使用特制透气防护手套,减少了意外拔管的可能性。

3.6 设立沟通时间段

神志清醒者予心理护理,以真诚的微笑、手势、表情等人性化沟通,增强战胜疾病、早日康复的信心,2次/d,30 min/次,一般在上午11:00～11:30和下午17:00～17:30,无法耐受经口气管插管者,予咪唑安定镇静治疗。本组1例患者无法耐受,管道从口腔中吐出,但救治及时预后良好。

3.7 病房管理

尽量使插管患者处于同一房间,或同一病种的患者集中于同一病房,以相互勉励或减少院内交叉感染等。

[1]霍启录,邵红霞.内毒素的鲎实验法检测与疾病诊断评价[J].国外医学:临床生物化学和检验学分册,2004,25(1):94.

[2]李英,刘春梅.长期卧床老年患者鼻饲流质体位与吸入性肺炎发生关系的探讨[J].世界感染杂志,2005,5(5):450.

[3]盛茜,刘汉.呼吸机相关性肺炎的集束化护理[J].护士进修杂志,2009,24(6):11.

[4]许红云,陈小华.冲洗法经口气管插管患者口腔护理的临床效果研究[J].中国医药指南,2009,7(10):279.

[5]曹君玲,田春梅.机械通气患者气管插管的护理[J].新乡医学院学报,2008,25(5):524.

[6]胡艳宁,王秀英.气管内持续泵注湿化法对下呼吸道感染的对照研究及护理[J].护士进修杂志,2005,20(10):887.

[7]宋家玉.ICU意外拔管的原因及护理对策[J].淮海医药,2010,28(3):273.

[8]吴英,谭丽萍.颅脑损伤气管插管患者非计划性拔管原因分析及护理对策[J].实用临床医药杂志:护理版,2008,4(4):58.