钼靶与MRI动态增强在乳腺肿瘤良、恶性鉴别中的价值对比

尹肖睿,王德杭,夏 巍

(1.南京医科大学第一附属医院,江苏南京,210009;2.江苏省苏北人民医院影像科,江苏扬州,225001)

随着粉红丝带乳腺癌防治活动在全国各地的广泛开展,关爱女性、关爱乳腺已经成为社会共同关注的问题。乳腺疾病的良、恶性鉴别诊断在临床工作中显得尤为重要,作为乳腺普查的首选检查方法,全数字化钼靶以其方便、快捷、高清晰度以及强大的后处理功能等在乳腺疾病诊断中起着不可替代的作用,而磁共振动态增强(MRI-DCE)是MRI检查中最成熟和最重要的方法,在乳腺癌分期、制定治疗方案等方面也可发挥作用[1],本研究以手术病理为对照,探讨和比较全数字化钼靶和MRI-DCE在乳腺疾病良、恶性鉴别诊断中的价值,旨在提高乳腺疾病的诊断水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取我院在2007年10月～2009年10月期间经病理证实的同时行钼靶和MRI-DCE检查的患者37例,年龄29～68岁,中位年龄43.5岁。37例患者中有12例患者主述双侧乳腺胀痛,有15例可扪及乳腺结节,有6例有乳头溢液,有2例患者乳头溢血,有3例患者有乳头凹陷,其中1例患者追随病史为先天性双侧乳头凹陷,所有病例均避开哺乳期,且都选择在月经后3-5天行钼靶检查,5 d后行MRI-DCE检查。

1.2 仪器和方法

①FFDM检查:全数字化钼靶采用美国GE公司最新Senographe 2000D型全野数字化钼铑双靶乳腺摄影机,拍摄的常规体位均为头尾位(CC位)和内外侧斜位(MLO),由两名摄片经验丰富的技术员参与拍摄,必要时加照侧位片(ML)或局部加压放大摄片。

②MRI-DCE检查:磁共振动态增强检查同样使用GE公司的1.5T超导型磁共振扫描仪,检查采用俯卧位,选用双侧乳腺相控阵表面线圈。扫描序列:使用快速小角度激发(FLASH)动态增强扫描序列成像:TR 5.2 ms,TE 17 ms,反转角度为25°。视野 300 mm×330 mm,矩阵 180×256,层厚2～3 mm,间隔1.0 mm～1.2 mm。先行平扫,经肘静脉注入对比剂后立即连续重复6次扫描,每次采集时间23 S,间隔60 S,分别于注射后1,2,3,4,5,6 min各重复扫描1次。

2 诊断标准

2.1 FFDM 良、恶性鉴别诊断标准

恶性肿瘤的特征有:①病灶的密度明显高于周围正常组织密度,且不均匀。②病灶形态不规则,边界欠清楚,部分有明显长短不一毛刺。③钙化多为多形性簇状钙化,如呈杆状、叉状、针尖状等,可在病灶内或病灶周围,或仅可见钙化而没有明显肿块影。④患侧血管增粗,由于左侧血管生理情况下就较右侧粗,有研究显示左侧血管与右侧直径比为4:1以上常高度提示恶性,而右侧血管较左侧粗,则应该警惕。⑤一般中晚期患者会出现乳头回缩,乳晕、皮肤增厚等征象。⑥腋下淋巴结密度高,且淋巴结门消失会高度提示转移。相反,形态规则、边界清楚、光整、密度没有明显增高、无钙化或是散在斑片状、圈状钙化,血管对称,腋下淋巴结门可见,则提示良性病灶。依据美国BI-RADS系统[2],对所有的病例进行分级评估,再与病理结果相对照,从而计算良、恶性病例的敏感性、特异性及准确性。

2.2 MRI-DCE诊断标准

2.2.1 MRI-DCE观察参数:①时间信号强度曲线,Kuhl等[3]将其分为三型:Ⅰ型,流入型,即持续上升型,呈渐进性强化;Ⅱ型,平台型,早期明显强化,中晚期维持在峰值上下10%左右;Ⅲ型,流出型,即快进快出型,早期迅速强化后又迅速下降。②早期强化率用公式:(SIc-SI)/SI×100%,SI为增强前病灶的信号强度,SIc为增强后60 s内的信号强度。(3)病灶的边缘,分为边缘光整、边缘光整。④病灶的形状:a.圆形、椭圆形;b.分叶状;c.不规则、树枝状。

2.2.2 诊断标准:根据增强后病灶的形状和边缘并结合国外的评分标准[4],制定以下的评分规则:①T IC流入型多考虑为良性病灶,0分;TIC平台型良、恶性均有体现,1分,TIC流出型多考虑为恶性病灶[5],2分。②早期强化率<60%,0分;60%≤早期强化率<80%,1分;早期强化率≥80%,2分。③边缘光整,0分;边界毛糙,1分。④病灶的形状,圆形、椭圆形,0分;分叶状,1分;不规则、树枝状,2分。综合以上分值≤3分的考虑良性病变,BI-RADS评级3级以下;分值≥4分的,BI-RADS评级4A级以上,考虑恶性病变。

2.3 统计分析

应用SPSS 13.0软件进行统计分析,运用Fisher检验和t检验进行数据分析,P<0.05有显著差异。

以上病例钼靶检查诊断结果均由2名专业方向为乳腺的高年资医师给出,并由此与病理结果相对照,分别计算各自敏感性、特异性和准确性。

3 结 果

3.1 病理结果

39例患者均行术中活检或定位穿刺活检,其中恶性22例,导管原位癌4例,浸润性导管癌16例,浸润性小叶癌1例,粘液腺癌1例,良性17例,纤维腺瘤6例,积乳囊肿1例,纤维囊肿2例,脂肪瘤1例,乳腺增生4例,乳腺囊性增生症1例,导管内乳头状瘤2例。

3.2 FFDM 诊断结果

39例患者中良性病变即3级以下的病变共15例,恶性即4A级以上的病变共24例。与病理结果对照,见表1,计算FFDM的诊断敏感性为80.00%(12/15),特异性为79.17%(19/24),准确性为79.48%(31/39)。

3.3 MRI-DCE诊断结果

39例患者中良性病变 17例,恶性病变22例,对照病理,见表1,计算得到MRI-DCE的诊断敏感性为 88.23%(15/17)、特异性90.91%(22/24)、准确性为89.74%(35/39)。

表1

4 讨 论

4.1 FFDM 表现及诊断特性

4.1.1 FFDM形态学表现 局部密度增高,且呈向心性1例,术后证实为黏液腺癌;单纯结节/肿块,边界光滑,密度高且均匀共6例,其中2例为囊肿,4例为纤维腺瘤;肿块伴周围毛刺、分叶12例均为浸润性导管癌;肿块伴簇状多形性钙化3例为浸润性导管癌;肿块呈低密度,边界光滑7例,其中1例为囊肿,1例为脂肪瘤;肿块密度不均,伴斑片状粗大钙化,边界光滑2例,其中2例纤维腺瘤,1例乳腺增生;单纯簇状多形性钙化,结构扭曲,血管增粗3例均为导管内原位癌;腺体呈斑片状增生伴/不伴导管增生6例,均为乳腺增生症,腺体结构扭曲4例,1例粘液腺癌,1例浸润性导管癌,1例导管内原位癌,1例浸润性小叶癌。

4.1.2 FFDM诊断优势:①能够清楚的显示微小的钙化灶,39例中19例均能见到簇状分布的钙化灶,其中6例为单纯钙化灶不伴肿块/结节影,钙化形态多样,呈针尖样、泥沙样、叉状、杆状或混合存在,钙化较细,最小可达0.1 mm,据研究表明乳腺癌约 50%以上以微小钙化灶为特征[6],而在所谓“隐形乳腺癌”中,至少有50%～60%是单独凭借钙化而作出诊断[7]。Fischer[8]报道过FFDM对簇状微小钙化的敏感度为95%,本组病理也证实了其显示微细钙化的高敏感性。这对于导管内原位癌及临床触诊隐形的乳腺癌的诊断有极为重要的意义。②操作简便、快捷。为公认的检测早期乳腺癌有效的方法之一[9]。③肿块的大小。乳癌在FFDM上测得的肿块直径小于临床测量,常是诊断的重要参考依据[10]。

4.1.3 FFDM诊断缺点:①局灶性致密影,是最易漏诊和忽视的征象,特别是乳腺本身为致密性乳腺时,可以是乳癌最早的征象,特别是进展性局灶致密影应提示恶性可能[11]。②由于其二维成像,组织重叠的特点,对病灶边缘显示的信息减少。③对病变的组织结构、血流动力学不能显示。④对人体的辐射仍然存在。

4.2 MRI-DCE的表现及诊断优势

4.2.1 早期增强率:有文献报道,尽管良、恶性病变早期增强率之间有显著性差异,但两者的早期增强率范围有重叠[12],本组病例中,有3例良性病灶增强率大于90%,5例恶性患者增强率小于60%,与报道相符合。

4.2.2 TIC曲线类型:TIC曲线在乳腺良、恶性鉴别中起着很重要的作用[13]。病灶强化的作用因素包括血管通透性、对比剂弥散速率、肿瘤组织间隙结构等,这些物理、生理特性决定了病灶的强化特点,有助于良恶性鉴别[14]。恶性肿瘤的高代谢生长方式导致的病灶周围微血管密度增高,血管内皮不成熟、血管通透性高等使得强化表现出快进快出的强化,即Ⅲ型,本组病例中,18例患者为Ⅲ型即流出型,16例为恶性病灶;而良性血供不密集,表现为慢进慢出,即 I型,本组14例患者为I型,即持续增强型,11例为良性;其余7例为Ⅱ型,即平台型,其中4例为良性,3例为恶性。本组病例中1例粘液腺癌由于血供较少,表现为Ⅰ型曲线,另外一例由于病灶体积较小,血供缺少,也表现为I型。而导管内乳头状瘤由于内皮细胞过度形成,曲线呈Ⅲ型。因此虽然TIC曲线有较高的敏感性和特异性,但是仅靠曲线类型来诊断会出现假阳性,必须要其他因素综合考虑。

4.2.3 病变的形状和边缘:磁共振动态增强一般良性病灶形态呈圆形和椭圆形,边缘光整,边界清楚,而恶性病灶一般呈不规则形、分叶状,边缘欠光整,边界模糊,本组病例有2例良性病灶边界欠清,有3例恶性病灶边界清楚,所以在由病灶形状和边缘诊断良恶性病变时应该结合其他因素综合诊断。

除此之外,MRI检查对微钙化的显示欠佳,微小钙化灶是癌细胞牛长的产物,癌细胞生长迅速,单纯细胞周围的组织液难以维持癌细胞生长所需的营养条件,必然导致其周围的血管增生[15],因此,MRI虽然难以发现微小钙化灶,但癌肿早期丰富的血管生成所导致的病灶明显强化及所形成的增强MRI图像形态学及信号特点均会有助于诊断。

将MRI-DCE以上几个因素综合起来,敏感性和特异性较钼靶检查有所提高,特别是特异性有显著差异,在钼靶的基础之上,选择性的联合MRI-DCE检查,可以提高良、恶性病变的准确性,从而降低活检率,提高病者的生活质量。

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