呼吸机相关性肺炎病原菌分析及临床治疗对策

何文宗,周 咏,沙德高

(1.江苏省江都市人民医院重症医学科,江苏江都,225200;2.江苏省江都市人民医院检验科,江苏江都,225200)

近年来,随着重症医学的快速发展,机械通气已广泛应用于各种危重病的抢救中,伴之呼吸机相关性肺炎(VAP)病例日益增多,且随着人口老龄化,基础病多,以及耐药菌的出现,尽管采取各种预防措施,但VAP仍是重症患者机械通气常见的并发症之一,治疗难度很大,作者对本院3年来的VAP患者进行了回顾性分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2007年5月至2010年5月于本院诊断为56例VAP患者作为调查对象。VAP临床诊断标准[1]:机械通气48 h以上,且X线胸片出现新的或进展性浸润性病灶,同时至少具备以下表现中两项:①发热,体温>38℃或较基础体温升高1℃以上;②外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L;③出现脓性分泌物或较前增多;④气管内吸引物培养阳性(病原菌浓度 ≥105cfu/mL)。

1.2 方法

对56例患者行肺深部抽吸下呼吸道分泌物送细菌室培养,分离病原菌并进行药敏试验。标本常规培养、分离按《全国临床检验操作规程》进行,用手控法做细菌鉴定,用K-B法做药敏试验,同时以标准大肠杆菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603作质量控制。

2 结 果

56例VAP患者共检出79株细菌阳性标本,主要致病菌为革兰氏阴性杆菌54株、真菌21株、革兰氏阳性球菌4株。革兰氏阴性杆菌中,鲍曼不动杆菌19/79占首位;大肠埃希菌12/79;肺炎克雷伯菌10/79;铜绿假单胞菌8/79,白色念珠菌15/79,曲霉菌2/79。革兰氏阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主3/79,见表1。药敏实验结果见表2。

表1 呼吸机相关性肺炎病原菌分布

表2 主要革兰氏阴性杆对常用抗菌药物的耐药

白色念珠菌Ⅰ型耐药情况:白色念珠菌Ⅰ型(n=15),氟康唑(2/15);两性霉素B(0);酮康唑(0);伊曲康唑(3/15);益康唑(0)。

3 讨 论

VAP是患者接受机械通气48 h后并发的肺部感染,是机械通气过程中常见的严重并发症之一[2-5]。选择最佳抗生素治疗方案,救治VAP患者是医务工作者首先关注的重点。

研究结果显示,本院VAP患者病原菌以G-杆菌为主(68.35%),鲍曼不动杆菌在其中占首位(24.05%),对头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、环丙沙星等耐药,对美罗培南、左氧氟沙星、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦敏感性较高;大肠埃希菌(15.19%)对美洛西林、庆大霉素、头孢哌酮、氨苄西林耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星敏感性好;肺炎克雷伯菌(12.66%)对磷霉素,氨苄西林耐药,对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因敏感性高。真菌在本院VAP患者中占一定比例(26.58%),以白色念珠菌感染为主(18.99%),氟康唑、伊曲康唑敏感性不如两性霉素B及益康唑。本院上述情况分析与Hartzell JD等报道类似[6],尤其鲍曼不动杆菌感染率在脑外科和重症病房呈明显增高趋势。可能与上述病房大量使用广谱抗生素治疗后杀死敏感菌而耐药菌不受影响有关[7]。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌在本院也很常见,其中ESBL阳性菌株多见,细菌ESBL主要由质粒介导,通过接合作用在细菌间广泛传播导致多重耐药。对上述G-菌的药敏试验显示,针对上述G-菌感染VAP患者在使用降阶梯治疗等策略的同时,应加强针对多重耐药菌的联合用药和抑酶治疗。尤其对长时间机械通气的病人(>7 d),它是我们关注的重点。一旦临床症状改善,体温、血象正常及时停药,防止二重感染。

真菌培养阳性率在本院除G-杆菌,位居第2位,达26.58%,为继发性二重感染,与患者较长时间应用广谱抗菌药物有关。本院在VAP治疗过程中,初期基本不会实施预防性抗真菌药物治疗,主要考虑患者的医疗费用及药物的副作用。真菌感染在本院有上升趋势,因此,在对长时间机械通气的广谱抗菌药物使用的病人有必要重点注意后期的真菌的继发性二重感染存在。对于病情危重、广谱覆盖G-G+菌药物治疗效果不佳的病人,不论真菌培养结果如何,经验性抗真菌用药,可能对部分难治性VAP患者有利。

有研究表明,与VAP发病关系密切的危险因素有6项[8-10]:①非感染慢性肺部疾病;②机械通气时间(>7 d);③留置胃管肠饲营养;④应用H2-受体拮抗剂或制酸剂;⑤抗生素联合应用(>2种);⑥激素的应用[11-13]。因此,上述情况均应是VAP抗生素使用过程中考虑的问题。

总之及时动态了解本地区、本单位VAP的病原学构成,加强细菌耐药性监测,及时调整治疗策略,是治疗VAP的关键所在。

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