坏疽穿孔性阑尾炎术后患者的药学监护

杨 青，危华玲（广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021）

坏疽穿孔性阑尾炎术后患者的药学监护

杨 青＊，危华玲（广西壮族自治区人民医院，南宁市 530021）

目的：探讨坏疽穿孔性阑尾炎术后的治疗方案及药学监护内容。方法：以1例妊娠合并坏疽穿孔性阑尾炎患者为例，分析患者治疗方案，为其制订个体化的药学监护方案。结果：通过药学监护，为临床提供了合理用药方案。结论：临床药师参与临床制订用药方案，可以帮助临床解决用药过程中的实际问题，加强患者用药针对性，提高救治成功率。

药学监护；临床药师；坏疽穿孔性阑尾炎

临床药师深入临床一线，及时了解患者的用药情况，及时发现问题并解决问题，为患者提供个体化的药学监护[1～3]。现以1例妊娠合并坏疽穿孔性阑尾炎患者为例，分析患者治疗方案，为其制订个体化的药学监护方案。

1 病例特点

患者，女，27岁，体质量55 kg，孕39周＋1 d，右侧腰痛伴发热5 d，于2009年5月5日02∶00∶00步行入院。患者于4月28日因食用不洁食物后出现上腹部阵发性胀痛，伴解黄色稀便2次，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液，到当地卫生院就诊，予以静脉输液治疗，具体用药不详，症状消失。4月30日，无诱因下出现右侧腰痛，显持续性胀痛，伴寒战、高热，体温（T）39℃，并有尿频、尿急、尿痛，无放射痛，无恶心、呕吐，无阴道流血、流液，当时到当地医院就诊，予以头孢拉定抗感染及地塞米松退热等治疗2 d，体温转为低热，但腰痛无明显改善。5月3日晚上2次出现高热，T39.7℃，在某医院就诊，其白细胞计数（WBC）10.3×109·L－1，中性粒细胞百分比（N）80.2%，诊断为急性肾盂肾炎，予以克林霉素抗感染及退热等治疗，效果欠佳，仍然持续发热，遂转诊至我院进一步治疗。患者已经反复发热5 d，血象高，在外院使用地塞米松，有可能掩盖病情，极易导致感染扩散。为防止急性感染扩散，如败血症、感染性休克等，宜尽快终止妊娠，拟进行剖宫产术。入院诊断：（1）孕39周+1 d；（2）阑尾炎？（3）感染性休克？

2 病程进展及用药情况

5月5日，在硬膜外麻醉下施行剖宫产术，术中见清亮腹水，羊水清，约800 mL，以左枕横位娩出一活男婴，剖宫产手术结束后，子宫切口无出血及血肿。阑尾充血肿胀，距离根部2 cm处阑尾腔内可见粪石梗阻，致其上之阑尾缺血坏疽穿孔，流出少量粪水，与后腹膜粘连严重，整个回盲部充血肿胀，无破溃。考虑妊娠合并坏疽穿孔性阑尾炎。由于阑尾系膜充血，肥厚阑尾与后腹膜粘连严重，遂予以阑尾逆行切除，过程顺利。术中于婴儿断脐后给予头孢他啶静脉用药，预防术后及产后感染。诊断：妊娠合并坏疽穿孔性阑尾炎。

5月6日，术后第1天。T37.3℃，患者妊娠合并坏疽穿孔性阑尾炎，病情复杂，现腹腔引流管引流量仍多，腹部有压痛，考虑腹腔炎症较重，加强抗感染及对症支持治疗。予以哌拉西林/他唑巴坦及甲硝唑进行抗感染治疗。

5月7日，术后第2天。T37.9℃，查体：生命体征尚平稳，腹部平软，右下腹有压痛，切口敷料干燥，无明显渗出。辅助检查：WBC 17.0×109·L－1，N 87.2%，血红蛋白（Hbg）116 g·L－1。腹腔引流管引流量仍多，腹部有压痛，密切观察引流量情况，因其坏疽性阑尾炎手术为Ⅲ类切口，继续抗感染治疗，并进行抑酸、营养支持等对症治疗。

5月12日，术后第7天。患者无特殊不适主诉，病理检查汇报：急性坏疽性阑尾炎伴阑尾周围炎。根据病理检查结果，支持临床诊断，目前患者病情稳定，继续按原方案进行抗炎对症治疗。

5月13日，术后第8天。腹部术后愈合良好，当日可予以间断拆线。复查血象白细胞计数及粒细胞比率仍偏高。因患者家庭经济条件困难，今日改用经济的二线抗生素头孢他啶进行抗炎治疗。

5月14日，患者于13日下午出现中度发热，复查血象白细胞计数及粒细胞比率较前升高，今日加用针对革兰阴性（G－）菌有效的广谱抗菌素庆大霉素联合头孢他啶静脉用药进行抗炎治疗，注意恶露及切口愈合情况。

5月16日，患者反复发热，体温最高达39.0℃，因其为坏疽穿孔性阑尾炎切除术后，此时出现右侧腹部疼痛，以右下腹较明显。复查血象白细胞计数及粒细胞比率较前升高。抗炎治疗效果差，请临床药学组会诊以指导抗菌药物的应用。临床药师应邀会诊，临床药师选用左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，联合甲硝唑0.5 g ivdrip q12 h，进行二联抗感染治疗。

5月17日，患者诉右下腹部疼痛较前明显减轻，无发热，阴道流血量少，无血块。T 37.4℃，较前有所下降，原腹腔引流管缝合处术口裂开处有少许黄色积液，色淡，无明显流脓，周围无红肿，轻压痛，腹软。继续按原方案加强抗感染治疗，并予以微波照射术口及加强局部换药处理。

5月22日，经加强抗感染治疗，患者体温已正常3 d，复查血象正常，原腹腔引流管缝合处术口裂开已闭合，右下腹部无明显疼痛，停用抗菌药物，观察。

5月23日，22日停用抗菌药后，患者体温正常，当日出院。

患者药历表、血常规及血生化检查见表1、表2。

表1 患者的药历表Tab 1 Medication record of patients

表2 患者血常规及血生化检查结果Tab 2 Blood routine and blood biochemical tests

3 药学监护点

回顾患者的用药历史：患者原使用的头孢他啶及庆大霉素主要是针对G－菌的治疗，对革兰阳性（G+）菌的作用较弱，且没有覆盖厌氧菌。坏疽穿孔性阑尾炎术后除了要覆盖G－菌，更要覆盖G+菌及厌氧菌，考虑患者家庭经济条件困难，遵循安全、有效、经济的药物选用原则，临床药师选用价格较低且能覆盖G+及G－的左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，联合覆盖厌氧菌的甲硝唑0.5 g ivdrip q12 h，进行二联抗感染治疗。因为左氧氟沙星和甲硝唑可通过乳汁分泌，哺乳期患者暂停授乳。

左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体，属第3代喹诺酮类药物。本品具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，对G－和G+均具有较强的抗菌活性，此外对军团菌属、支原体属、衣原体属亦有作用，但对厌氧菌的作用较差[4]。所以，此例患者要联合甲硝唑覆盖厌氧菌。左氧氟沙星相对于其它抗菌药物，其价格相对较低，此例患者存在经济困难的实际问题，综合各方面情况考虑，临床药师选用左氧氟沙星和甲硝唑二联进行抗感染治疗。左氧氟沙星的不良反应涉及到多个器官（系统），用药期间可能出现胃肠道症状、神经系统症状及血清总胆红素增高，偶见血中尿素氮升高及倦怠、发热、心悸、味觉异常等表现。临床使用要注意监测此类不良反应。

甲硝唑为硝基咪唑类抗生素，除抗滴虫、阿米巴原虫作用外，还具有很强的抗脆弱拟杆菌等厌氧菌作用。世界卫生组织将其定为抗厌氧菌感染的基本药物，主要用于对厌氧菌的防治。因其抗厌氧菌范围广，杀菌力强，价格低廉，目前在抗腹腔、盆腔、皮肤软组织、中枢神经系统、幽门螺杆菌感染等方面广泛使用并取得很好疗效。甲硝唑不良反应以消化系统最为常见，其次为神经系统和过敏反应，临床使用应注意监测此类不良反应。

4 用药评价及治疗策略讨论

阑尾炎手术切口感染率颇高，若术中发现阑尾坏疽穿孔，则术后必须继续给予抗感染药物[5]。坏疽穿孔性阑尾炎术后感染，多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，抗菌药物的选择除了要覆盖G－菌，也要覆盖G+菌及厌氧菌。

患者的用药分析：术后第1～7天，予哌拉西林/他唑巴坦及甲硝唑抗感染治疗，覆盖了G+菌、G－菌及厌氧菌，用药合理，感染得到了控制。第8天临床医师基于患者经济原因，换药使用头孢他啶及庆大霉素，患者感染加重，体温上升高达39.0℃，血常规WBC14.2×109·L－1，N 73.3%。头孢他啶及庆大霉素主要是针对G－菌的治疗，对G+菌的作用较弱，且没有覆盖厌氧菌。临床药师遵循安全、有效、经济的药物选用原则，选用价格较为低廉且能覆盖G+及G－的左氧氟沙星0.3 g ivdrip q12 h，联合覆盖厌氧菌的甲硝唑0.5 ivdrip q12 h，进行二联抗感染治疗。同时，因为左氧氟沙星和甲硝唑可通过乳汁分泌，哺乳期患者要暂停授乳。

对于左氧氟沙星的用量，鉴于患者病情较为严重，所以选择较大用药剂量0.6 g·d－1，以保证抗感染的疗效。左氧氟沙星为浓度依赖性药物，但其不良反应也呈浓度依赖性，所以使用较高剂量时应分次使用。此例患者左氧氟沙星用量较大，为了避免不良反应，采用每日2次给药。

临床医师采纳临床药师建议用药方案之后，该患者临床症状明显改善，患者体温下降至正常，复查血象正常，原腹腔引流管缝合处术口裂开处逐渐愈合，说明本次药学监护是成功的。

[1]吴永佩，颜 青.试论医院药事管理学的发展[J].中国药房，2005，16（3）：183.

[2]范 青，张 策.国内临床药师队伍成长的历程与展望[J].中国药房，2008，19（1）：65.

[3]危华玲，陈 英，陈晓宇.开颅术后颅内感染的药学监护探讨[J].中国药房，2010，21（18）：1 727.

[4]汪 复，张婴元主编.实用抗感染治疗学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：311～313.

[5]应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅶ[J].中华外科杂志，2004，42（13）：823.

Pharmaceutical Care for Patient after Gangrenous Perforative Appendicitis Operation

YANG Qing，WEI Hua-ling（Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530021，China）

OBJECTIVE：To discuss the postoperative therapeutic regimen and pharmaceutical care for patient after gangrenous perforative appendicitis operation.METHODS：Taking 1 case of pregnancy complicated with gangrenous perforative appendicitis as example，the therapeutic regimen was analyzed，and individual pharmaceutical care was formulated.RESULTS：The reasonable drug therapy was provided by providing pharmaceutical care.CONCLUSION：Clinical pharmacist participating in formulation of drug therapy contributes to disposal of clinical medication and pertinent drug therapy to improve successful rate of treatment.

Pharmaceutical care；Clinical pharmacist；Gangrenous perforative appendicitis

R952；R969.3

C

1001-0408（2010）42-4031-02

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：0771-2186526。E-mail：yqlhslwy@163.com

2010-07-06

2010-09-20）