郑少芳,胡永芳(1.北京大学第三医院药剂科,北京市 100191;2.北京大学药学院药事管理与临床药学系,北京市 100191)
1例深静脉血栓形成多次复发患者抗凝治疗的药学监护
郑少芳1,2*,胡永芳1#(1.北京大学第三医院药剂科,北京市 100191;2.北京大学药学院药事管理与临床药学系,北京市 100191)
目的:探讨临床药师为深静脉血栓形成(DVT)患者提供药学监护的工作要点。方法:参与1例DVT多次复发患者的华法林抗凝治疗用药方案的制订、抗凝疗效的评估、药物相互作用分析以及患者教育。结果:确定了符合患者特点的抗凝强度,提高了患者的依从性以及自我管理能力。结论:临床药师对抗凝患者的药学监护、长期随访降低了DVT复发以及出血风险。
深静脉血栓形成;华法林;国际标准化比值;抗凝治疗;药学监护
*硕士研究生。研究方向:临床药学、抗凝遗传药理学。电话:010-82266675。E-mail:shaofang923@yahoo.com.cn
#通讯作者:副教授。研究方向:临床药学、遗传药理学。电话:010-82265740。E-mail:hhyx66@yahoo.com.cn
深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症,发病率逐年增加,是外伤和外科手术后出现的病症和死亡原因之一[1]。我院临床药师在介入血管外科开展临床药学实践过程中,参与制订、分析个体化给药方案,评估抗凝疗效,分析药物间相互作用和患者教育[2]。本文通过1例DVT多次复发患者抗凝治疗的典型病例,讨论抗凝强度的确定和监测、华法林剂量的调整、影响抗凝强度的主要因素、个体化用药对抗凝治疗预防血栓复发和减少出血事件的必要性、指导患者建立自我管理模式、出院指导等临床药师关注的重点问题。
患者,男性,38岁,体质量68 kg,体质量指数(BMI)22.5 kg·m-2,主因“双下肢肿胀2周”于2009年4月16日入住介入血管外科,患者双下肢中度可凹性水肿,右侧为著,皮肤张力高,双腿周径差(右>左):小腿3 cm,大腿3 cm。血管彩超等各项辅助检查及临床表现明确以下诊断:下腔静脉及双下肢DVT。既往2008年底左下肢DVT病史,外院行下腔静脉永久滤器植入,左下肢深静脉溶栓术,入院前长期口服华法林抗凝治疗,剂量维持在3.75 mg,qd。入院后给予营养支持、活血化瘀、改善微循环等对症治疗。生命体征平稳,患者未诉其他不适,肝肾功能、电解质、血脂、血糖及术前免疫8项检查未见异常。无溶栓禁忌证,于下肢静脉造影下行下腔静脉取栓、溶栓术,术后继续溶栓治疗,并预防术后感染,同时重新口服华法林抗凝治疗。
患者曾有左下肢DVT病史,住院前一直口服华法林3.75 mg(国产1片半),qd,但未规律监测国际标准化比值(INR)。此次除左下肢深静脉以外,右侧髂总静脉及髂外、髂内静脉近心端直至下腔静脉滤器处亦有血栓形成,继续给予华法林口服抗凝治疗,并将初始剂量调为4.5 mg(进口1片半),qd,患者曾发生过服用华法林引起血尿的不良发应,因而需增加监测频率,每日监测INR,观察有无出血点或瘀斑及其他出血倾向。患者连续2 d服用华法林4.5 mg,qd,第1、2天测得INR分别为3.72、5.04,但未见任何出血倾向。医师和药师询问病史时,患者提及其口服华法林为1片半,并回答说是进口的。但是在大查房时,药师发现其INR较为异常,跟医师沟通后,认为患者服用的药品可能不是进口的。后来看过患者自带的华法林,发现确实是国产的;考虑到溶栓药物尿激酶会增加华法林抗凝强度,可能加重出血的风险,因此停用华法林,继续监测凝血情况,第3天INR为6.19,密切观察,未发现有出血倾向,但将溶栓药物尿激酶的给药浓度减半后,当天复查凝血功能,INR为4.17;继续停药,第4天INR为3.97。连续3 d持续下降,于第5天重新服用小剂量华法林3 mg,qd,当天INR为2.63,第6、7天调整华法林剂量为3.75 mg,INR分别为2.05、2.01(详见图1)。INR初步定为2.0~3.0,嘱其出院后每周复查INR 1次,平稳后改为每2周1次,而后1月1次,实验室检查结果出来后,再跟医师或药师联系,并在医师的指导下,根据INR结果调整剂量,以达到华法林抗凝疗效。
图1 国际标准化比值波动情况Fig 1 Fluctuations of international normalized ratio
抗凝药物治疗前,先对患者血栓栓塞的危险因素和出血危险进行评估,即先评价患者的获益和风险,寻求两者间的平衡点,确定个体化的抗凝强度。评估该患者的抗凝强度,可综合美国胸科医师学会(ACCP)指南以及《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(草案)》建议,针对复发多次发作的DVT,长期口服华法林使INR维持在2.5(2.0~3.0)[3],监测频率则根据欧洲心脏病学会(ESC)指南建议:INR达治疗水平前,应每天监测,然后前2周每周监测2~3次,其后根据INR达稳的情况每周1次或更少;长期治疗,每4周监测1次[4]。由于患者静脉血栓情况较重,给予导管尿激酶溶栓治疗(25万U·50 mL-1)。当患者INR持续上升时,应考虑药物间相互作用,并且考虑患者曾因服用华法林引起血尿的不良反应史,故停用华法林2 d,并调整尿激酶浓度(25万U·100 mL-1)。后INR持续下降,重新口服小剂量华法林3 mg,qd,INR达标,但继续下降,且患者有DVT高危因素,遂逐渐增加剂量,并更谨慎而频繁地监测INR,调整剂量,出院前使其维持于4.5 mg。随访过程中发现患者INR前期波动较大,多次>3.0,建议到本院复查,并在医师的指导下,调整剂量,目前维持为2.5 mg、3.75 mg交替服用,INR稳定在3.0左右,无出血倾向,INR定为2.0~4.0,因而增加INR监测频率,保持每周1次。对于抗凝治疗的每位患者,应遵循个体化原则,评估2.0~3.0是否其合适的抗凝强度。
DVT的形成与肺栓塞之间存在明显的相关性[5],肺栓塞的血栓大部分来源于下肢深静脉,约占50%~90%[6]。未经治疗的肺动脉栓塞(PE)死亡率约为30%,但经过充分抗凝治疗后,死亡率可降低至2%~8%[4]。因而抗凝治疗预防血栓复发尤其是PE的发生是十分必要的。本例患者在半年前口服华法林治疗DVT期间,没有规律监测INR。此次主要是因血栓复发入院,出院后,药师定期随访患者,强调定期监测INR的重要性,对其进行抗凝教育,提高患者依从性,至今未因血栓复发再入院,患者对目前治疗满意。口服华法林进行抗凝治疗的主要不良反应为出血并发症,说明书中指出发生率为1%~10%,个体化药学监护以及科学监测INR将有助于减少出血事件的发生。
华法林的作用是通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。华法林必须等待体内已活化的凝血因子在体内相对耗竭后,才能发挥抗凝效应,所以起效缓慢,需3~7 d才能达到最大药效。华法林剂量的调整应以INR指标为依据,并且患者曾有过华法林过量引起的血尿,应综合考虑在抗凝的同时防止出血。
尿激酶与华法林合用,易导致严重出血,一般是避免合用的,但患者静脉血栓情况严重,可及早将溶栓导管置于血栓内,喷射尿激酶进行局部溶栓治疗。此时合用华法林,需每日监测INR,并密切观察是否有出血现象。当INR超过目标范围并持续上升时,停用华法林并将尿激酶浓度减半。复查造影,侧支建立可,停用尿激酶,并于INR逐渐恢复正常范围后再单独服用华法林。雷尼替丁对肝药酶有抑制作用,可使华法林的代谢减慢,半衰期延长,抗凝作用增强,但其抑制作用较西咪替丁轻(与细胞色素P450的亲和力较后者轻10倍)。因而使用抗凝药物的患者需合用H2受体拮抗药时,选择雷尼替丁比西咪替丁更为安全。
3.5.1 指导正确用药方法和剂量。小剂量调整剂量,以0.75 mg为宜,以免INR波动过大;告知患者华法林钠主要有2种不同流通规格,针对青年患者,指导其以剂量告知医师或药师,避免因规格不同造成服用剂量不足或过量;要求患者每日定时服用华法林,一般在每晚8点[7]。
3.5.2 与患者及家属沟通交流,建立信任关系。后续电话随访开展的成功与否,依赖于在院内跟患者及家属的沟通交流,信任关系的建立有利于随访的进行,提高患者长期治疗、规律监测INR的依从性。药师重点根据患者合用药物进行监护,并提出个体化治疗建议。
3.5.3 指导患者及家属做好自我监护。华法林的主要不良反应是延长凝血时间,造成出血,生活中注意观察是否出现出血倾向;如果华法林药效不足,就可能引起血栓复发,也应关注抗凝不足的相关症状,以便及时就医,明确原因。在生活中注意自身的保护:尽量使用软毛牙刷,使用锐器(如刀、剃须刀、指甲刀等)时注意不要弄伤自己等。避免参加过于剧烈的运动,如发生头部或其他部位严重外伤,尽量去医院就诊,进行相关检查,以免内出血,错过治疗。
3.5.4 指导患者及家属了解疾病对药物的影响。肝炎、感染、发热、甲亢等可增强抗凝作用;甲减、糖尿病、高脂血症等可减弱抗凝作用[8]。应及时就医,并告知医师正在服用华法林抗凝治疗。
3.5.5 指导患者及家属了解食物对药物抗凝作用的影响。告知患者及家属,服用期间不要短时间内食用大量含维生素K丰富的食物[9],应保持较稳定的饮食习惯。
3.5.6 指导患者及家属了解药物对华法林药效的影响。嘱患者服用期间不要随意加用药物,如有需要,请向医师或药师咨询。3.5.7 出院指导。加强与患者及家属的沟通,使其重视DVT后进展为PE的严重性,以及坚持长期抗凝治疗的必要性,了解监测INR的意义及抗凝目标值。将INR结果和剂量记录在随访手册上。外出工作或旅游时,随身携带足够量的药物;戒烟和避免酗酒;患者出院时,强调专家门诊时间、药师联系方式,方便患者就诊与咨询。
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Pharmaceutical Care for Anticoagulant Therapy in a Patient with Repeating Deep Venous Thrombosis
ZHENG Shao-fang,HU Yong-fang(Dept.of Pharmacy,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China)ZHENG Shao-fang(Dept.of Pharmaceutical Administration and Clinical Pharmacy,Pharmacy College of Peking University,Beijing 100191,China)
OBJECTIVE:To approach the point of pharmaceutical care for anticoagulant therapy in a patients with repeating deep venous thrombosis(DVT)by clinical pharmacists.METHODS:Pharmacist participated in the formulation of therapeutic regimen,evaluation of anticoagulant efficacy,drug interactions analysis and patient education for application of warfarin.RESULTS:The anticoagulation intension conforming to the condition of patient was determined.The compliance of patient was improved as well as ability of self-management.CONCLUSION:Pharmaceutical care for anticoagulant therapy in patients with DVT and the long-term follow-up can reduce the relapse of DVT and the risk of bleeding.
Deep venous thrombosis;Warfarin;International normalized ratio;Anticoagulant therapy;Pharmaceutical care
R973+.2;R969.3
C
1001-0408(2010)42-4029-03
2010-02-23
2010-03-19)