微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的临床观察

戴芹

（湖南省慈利县人民医院，湖南慈利 427200）

颅内血肿微创清除术是一项用于治疗脑出血的新技术，其与开颅手术等常规治疗脑出血手术方式相比，具有创伤小、安全、预后好等优点，能极大降低脑出血患者的病死率及致残率[1]。为确保该手术取得成功，本院探讨并总结颅内血肿微创清除术对治疗高血压性脑出血的要点，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2009年1月～2010年3月收治的72例高血压性脑出血患者为研究对象。所有患者均符合1995年全国第4届脑血管病会议脑出血的诊断标准[1]，并经头部CT扫描确诊。其中男59例，女13例；年龄为35～75岁，平均为（64.7±7.2）岁；患者出血量情况见表1。72例患者均有高血压病史，病程为3个月～16年。患者临床表现主要包括昏迷、头痛、偏瘫等，其中昏迷者39例，昏睡者20例，偏瘫者8例，头痛者5例。

表1 72例患者出血量情况

1.2 方法

两组患者均采用神经内科保守治疗方法，即脱水降颅压、稳定血压、对症支持治疗及并发症的防治等，先对出血部位进行降压稳定、控制出血，然后再在病情稳定的情况下用药，一般是卡托普利加利尿剂等，小剂量用药。微创治疗组在保守治疗的基础上采用万特福公司生产YL-1型血肿粉碎穿刺针进行穿刺治疗。

根据血肿的大小、位置、形态等确定穿刺点，并在患者头皮上标明穿刺靶点，在病灶旁常规消毒、铺巾，局麻，采用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福公司生产），在低速手电钻的驱动下钻透头皮及颅骨，然后拔出钻头，插入钝头塑料针芯，缓缓推进入血肿中心，成功退出针芯，用盖帽封死，侧孔接引流管，适当负压抽吸血肿，然后插入针形血肿粉碎器，进行冲洗。注入尿激酶2×105U，闭管2～4 h后开放引流，根据情况，每日冲洗1～2次，直至CT检查血肿清除后拔除穿刺针。在血肿腔冲洗过程中如有再出血现象，应立即加用立止血冰盐水(4℃左右)注入血肿腔止血，稳定后再引流。

1.3 疗效判定

用Barthel指数进行日常生活活动能力(ADL)评定作为疗效判定标准[2]：按患者术后3个月以上ADL分为Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需人帮助，拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但保持意识；Ⅴ级：植物生存。术后3个月随访，Ⅰ～Ⅲ级为效果良好，Ⅳ、Ⅴ级为效果不佳。 治疗前、后第1、7、14、21天各做1次神经功能缺损程度评分[3](按照1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效比较

见表2，治疗组ADLⅠ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，V级1例，与对照组疗效比较差异有统计学意义（P<0.01）。

表2 观察组与对照组ADL分级比较（n）

2.2 神经功能缺损情况比较

微创组于治疗后1 d神经功能缺损评分即有明显降低，此后与对照组相比，各时间点较对照组均有降低，差异有统计学意义(P<0.01)，见表 3。

3 讨论

高血压性脑出血是神经科多发病，致残率高。患者因高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表现为小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。内科保守治疗只对出血量较少的轻患者有效，对于出血量较多的重患者，采取手术治疗，及时清除血肿，可使相当一部分患者得到挽救。本院应用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针，在电钻动力驱动下直接钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并应用针形血肿粉碎器及生化酶技术将固态血肿液化成悬浊液，经针腔排出颅外，代替开颅手术达到清除血肿的目的。

表3 两组治疗前后神经功能缺损评分(±s，分)

与微创组比较，*P<0.01

微创组对照组组别 治疗前 治疗后1 d 37.78±7.95 38.16±6.88*25.89±7.01 38.23±6.36*治疗后7 d 19.11±7.66 29.98±8.02*治疗后14 d 16.79±6.80 23.26±7.62*治疗后21 d 11.13±6.61 18.03±5.09*

实施颅内血肿微创清除术应注意手术时机的选择，一般发病后6～12 h进行微创手术是病死率最低的最佳时间。因为早期血肿对周围脑组织的压迫是机械性的，血肿周围脑组织水肿也以间质为主，而神经细胞的病理改变尚处于早期阶段，颅内压尚未达到高峰，超早期手术只能使血肿腔内压力骤降，增加术中并发症的发生。但太迟会导致血肿产生颅内高压、脑细胞受压、脑细胞坏死数目增加而导致病死率上升，还可导致反复冲洗术后再出血[4]。

对于大量血肿，尤其是80 ml以上时用单针穿刺法很难迅速、彻底清除，病死率较高。而笔者采取双针或多针穿刺，取得了较好的效果，双针或多针穿刺主要具有如下优点[5]：①2个穿刺针抽吸血肿范围大，治疗时间短，血肿清除率高，及时解除脑组织受压损害及去除血凝块中凝血酶对脑细胞的毒性作用，以及后续的红细胞和血红蛋白的毒性作用等；②2个穿刺针之间进行对流冲洗时，冲洗面积扩大，冲洗效果明显好于单针；③2个穿刺针之间冲洗时为等压冲洗，防止因血肿腔内压力骤减引起再出血[6]。

总之，颅内血肿微创清除术治疗脑出血疗效显著，可明显降低患者的病死率及致残率，减轻患者痛苦与损伤，也可明显缩短患者的住院时间，提高患者生存质量[6]。

[1]王维志.神经病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2001:142-148.

[2]全国第5届脑血管病学术会议纪要.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中国神经科杂志,2000,33(4):252-254.

[3]张和妹.应用神经导系统手术切除颅内肿瘤患者的整体护理临床效应[J].生物磁学,2005,5(4):37.

[4]闫学英.CT定位钻孔血肿抽吸加尿激酶灌注治疗高血压脑出血[J].吉林医学,2007,28(1):l8.

[5]刘祝钦,卢咏,丁灿阳,等.颅内血肿微创清除术加血肿液化剂冲治疗脑出血[J].现代神经疾病杂志,2003,3(4),237-239.

[6]辅小芹,周正先,郭华.微刨治重症脑出血病人的护理[J].中华医学写作杂志,2005,12(1):47-48.