直肠癌腹腔镜手术与传统手术的临床分析

邱 烽 ，蔡卫华，马利林

（1.江苏省南通市第三人民医院普外科，江苏南通 226001；2.南通大学附属医院胃肠外科，江苏南通 226001）

近十余年来，腹腔镜手术发展迅速，直肠癌的微创手术，成为腹腔镜消化道外科中最成熟的术式之一[1]。本院的腹腔镜手术起步较晚，但发展迅速，2007年10月～2010年7月本院共进行81例直肠癌根治手术，姑息性手术及开关腹手术不在其中。其中，腹腔镜直肠癌根治手术43例，常规直肠癌根治手术38例，对比分析两组患者的手术时间、手术失血量、早期下床活动情况、拆线时间、住院费用、复发转移率等，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

除去姑息性手术及开关腹手术外，本院近3年进行了81例直肠癌根治术，其中，男性58例，女性23例，年龄最小35岁，最大74岁，病程1周至半年不等，肿瘤大小为0.5～5.0 cm，术前影像学资料未提示有远处转移，肿瘤无侵犯邻近脏器的征象，术前病理均确诊，向患方交待两种手术的特点及相关费用，自由选择术式，结果要求腹腔镜手术者43例（腹腔镜组），传统开腹手术者38例（传统组）。术后均正规化疗，需放疗者予以放疗。门诊随访3～36个月，定期复查包括查体、胸片、腹部彩超、CT、肠镜、肿瘤标志物等。

1.2 手术方式

两组患者均采用全麻，由同一组医师施术，手术遵照直肠全系膜切除术（TME）原则进行。腹腔镜组患者取头低足高位，常规四孔或五孔（某些女性患者子宫会影响手术术野的显露和操作，于耻骨上多作一戳孔），置入操作钳及超声刀或结扎速，常规探查腹腔内脏器，明确有无转移。对于拟行Miles术式的低位直肠癌，用超声刀或结扎速游离乙状结肠及降结肠系膜，于肠系膜下动脉根部用Hemolok夹夹闭后切断，操作钳提拉肠管；打开盆腔两侧腹膜，清扫周围淋巴脂肪组织；继而打开直肠腹膜返折处，沿直肠系膜向下游离，切断直肠侧韧带，男性到达精囊腺，女性达肛尾韧带、肛提肌。左下腹造瘘处常规切开，置入直线切割闭合器，在降乙交界处切断肠管，近端常规造瘘；远端连同肿瘤、肠管、肛门一并切除；盆底置引流管及雪茄引流各1根，氟尿嘧啶温无盐水稀释液冲洗腹盆腔；关闭切口。对于拟行Dixon术式的直肠癌，保留肛门，距肿瘤远端2～3 cm处直线切割闭合器切断直肠，近端连同肿瘤从操作孔拖出后切断乙状结肠或远端降结肠后移除标本，近端置入吻合器的蘑菇头并固定后回纳入腹腔，从肛门置入吻合器圆钉底座完成吻合。传统手术组按传统手术方法施术。术中腹盆腔可置入氟尿嘧啶缓释剂抗肿瘤，同时术中应注意无瘤技术：比如防止穿刺孔漏气；尽早吸尽腹水；优先处理肠系膜下血管并高位结扎；沿正确平面锐性解剖；非触碰技术；充分游离直肠末段；保护标本取出口；盆腔冲洗等[2]。

1.3 观察指标

手术时间、手术失血量、早期下床活动情况、拆线时间、住院费用、复发转移率。

1.4 统计学分析

所有数据用SPSS 18.0统计软件处理，进行相关分析。

2 结果

见表1。

表1 两组直肠癌手术结果比较（±s）

表1 两组直肠癌手术结果比较（±s）

组别 例数（n）住院费用（元）转移率（%）腹腔镜组传统组P值手术时间（h）43 38 2.0±0.2 1.9±0.3>0.05失血量80±6 125±8<0.05下床活动时间（第n天）1.7±0.3 3.2±0.5<0.05拆线时间（d）8.3±1.3 11.5±1.8<0.05 25 120±312 20 453±269<0.05 4.65 5.26>0.05

所有患者手术均顺利完成，腹腔镜组无一例中转为开腹手术。两组患者的手术时间、手术失血量、早期下床活动情况、拆线时间、住院费用、复发转移率间的差异与否详见表1。腹腔镜组的手术时间、手术失血量以及拆线时间均明显少于传统组，而且比传统组更早下床活动，恢复更快；从费用组成上，腹腔镜组多了腹腔镜、超声刀、结扎速的使用费，但术后抗生素、营养支持药物的费用明显低于传统组，且住院时间短，减少了许多间接费用，但总体来说，腹腔镜组费用仍高于传统组；传统组2例术后6个月肝转移；腹腔镜组1例术后8个月肝转移，1例12个月腹腔广泛转移。转移率两组差异无统计学意义。

3 讨论

大量的临床实验证实腹腔镜直肠癌手术在肿瘤根治上可达到与开腹手术相同的疗效[3]。腹腔镜直肠癌手术与传统手术一样，都遵循肿瘤根治原则，同时因腹腔镜在腹腔几乎无盲区，腹腔镜有着良好的视野，手术过程均在直视下完成，可更彻底地探查腹盆腔，发现问题可一并解决，而且对于某些男性患者而言，骨盆狭窄，传统开腹时术野显示与操作困难，易导致骶前静脉丛破裂出血，腹腔镜的视野显露清晰，手术操作反而比传统开腹手术更容易，操作时间更短。在腹腔镜手术开展初期，其腹腔游离时间要稍长于传统组，5、6例以后腹腔游离时间两组差异无统计学意义，同时腹腔镜下腹腔游离的位置更低、更容易，减少了手术的时间，而且笔者认为操作熟练后腹腔镜组手术时间会短于传统组。当然腹腔镜手术亦有它的不足，主要是费用较传统要多，超声刀、结扎速等都费用不低，前几次行腹腔镜手术时有一次直线切割闭合器切割肠管时方向未垂直加之肠管较粗，最终用了4个切割闭合器才完成肠管的切割，增加了患者的费用。还有几次因为操作不熟练在显示屏下花了很长的时间才完成了肠管间的端端吻合。

笔者认为，腹腔镜直肠癌手术与传统手术相比具有一定优势，其微创性、根治性、安全性得到了越来越多的医师及患者的认可[4]。术者手术操作越来越熟练，手术时间短，患者康复快，住院时间短，腹腔镜直肠癌手术已是较成熟的技术，有望同腹腔镜下胆囊切除术一样，成为此术式的金标准[5-6]。

[1]中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)[J].外科理论与实践,2006,11(5):462-464.

[2]余江,张策,王亚楠,等.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中无瘤技术的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(6):413-416.

[3]郑民华,蔡景理,陆爱国,等.腹腔镜手术治疗结肠癌安全性的临床研究[J].外科理论与实践,2003,8(5):361-364.

[4]田霖,张重阳,肖彬,等.腹腔镜直肠癌Miles手术与传统手术的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(6):436-438.

[5]Benhidjeb T,Anders S,Schicke B.Laparoscopic resection for rectal cancer:outcomes in 194 patients and review of the literature[J].Surgical endoscopy,2005,19(6):757-766.

[6]莫朝辉.13例腹腔镜结直肠癌根治术的手术配合及护理[J].中国现代医生,2010,48(15):53-54.