慢性萎缩性胃炎胃镜象结合症候的证型诊断研究*

李 靖 曾斌芳 史 红 新疆自治区中医院消化科 (乌鲁木齐 830012)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是临床上的常见疾病之一,是慢性胃炎的一种类型,呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩(数量减少,功能减低),常伴有肠上皮化生及炎性反应,其诊断主要依靠胃镜发现和胃粘膜活组织检查的病理所见。就中医临床研究而言,由于不同医家对CAG的认识与经验不同,各地气候差异较大,患者的年龄、职业及体质有异,使得 CAG的辨证分型种类繁多。本研究运用临床流行病学的方法研究慢性萎缩性胃炎中医临床证候规律,将“胃镜象”“病理象”引入中医对本病的辨证领域内,探讨微观表现特点与传统中医证型的相关性,发展四诊的内涵,为慢性萎缩性胃炎的临床治疗提供一定的指导意义。

临床资料 研究对象 2009年 4月～2010年 1月在上海长海医院就诊的门诊及住院治疗的 CAG患者 202例。

病例诊断标准 西医诊断标准:慢性萎缩性胃炎诊断参照2000年5月中华医学会消化病学分会全国慢性胃炎研讨会制定的标准[1]。异型增生(不典型增生)病理组织学分度标准胃黏膜上皮异型增生诊断标准及胃黏膜膜上皮异型增生分级标准,参照《中国常见恶性肿瘤防治规范》中有关胃癌的诊断标准。HP感染诊断标准采用尿素酶依赖性试验(快速尿素酶试验 14CUBT)。

中医证型诊断标准:中医辨证诊断标准依据卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中医临床诊疗术语证侯部分—中华人民共和国国家标准 GBㄍT16751.2— 1997[2]。①脾胃虚弱型:主症:胃脘胀满或隐痛,胃脘部喜按喜暖,大便稀溏,乏力,舌淡,边有齿痕。次症:食少 ,气短,懒言 ,呕吐清水 ,口淡 ,脉细弱;②肝胃不和型:主症:胃脘胀满或胀痛,嗳气,泛酸。次症:胸闷,食少,大便不畅,舌苔薄白,脉弦;③脾胃湿热型:主症:胃脘胀满,胀痛,口苦,恶心呕吐,舌苔红,苔黄腻;次症:胃脘灼痛,口臭,尿黄,胸闷,脉滑数;④胃阴不足型:主症:胃脘胀满,灼痛,胃中嘈杂,口干,舌红少津,苔少。次症:食少,干呕,大便干燥,脉细;⑤胃络瘀血型:主症:胃脘胀满,刺痛,痛处俱按,痛有定处,舌质暗红或有瘀点瘀斑。次症:黑便,面色暗滞,脉弦细。

纳入标准:符合慢性萎缩性胃炎西医诊断标准的患者。

排除标准:①合并消化性溃疡、胃食管反流病、胃息肉者;②病理诊断疑有恶变者;③合并心、脑、肝、肾、造血系统等其他原发性疾病者。剔除标准 患者资料不全或病例脱失

样本量估计 用多个样本均数比较的样本例数公式:

资料有关数据,求出样本例数至少需要189例,研究方法临床证候调查表的制定收集近 10年有慢性萎缩性胃炎的国内文献,进行专家咨询和可行性分析得出主要证型分类,将其包含的观察指标(包括症状、舌、脉及胃镜病理指标)编制成统一的调查表,并根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]。

临床调查表的主要内容:包括患者人口学资料、生活习惯、家族史既往史、疾病诱发因素、胃镜及病理诊断、中医四诊信息。

相对证候的判定:根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]及国家技术监督局发布《中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997以及专家意见以确定证型辨证的相对辨证标准。

实验方法 ①按病例纳入及排除标准在上海长海医院就诊的门诊及住院治疗经胃镜诊断的 CAG患者中选取符合标准的受试对象并进行中医辨证。

②由高年资主治医师职称以上人员根据临床调查量表客观填写现场调查表格调查问卷进行调查,调查患者一般资料(姓名、性别、年龄、病程等),临床症状,饮食嗜好等情况,根据临床症状、舌苔、脉象、镜下表现归类分析。记录整理所获资料进行中医辨证,从而明确患者的症状与证候。

统计学处理 采用 SPSS18.0医学统计软件,定性资料采用x2检验。等级资料 Kruskal-Wallis非参数检验(秩和检验),检验水准α=0.05,当 P＜0.05表示差别有统计学意义,采用因子分析方法探索CAG中医证型分布。

研究结果 本次研究是在以往的研究基础上,结合西医胃镜、病理的检查,中西医结合共同探讨 CAG病因病机、证侯分布特征、寻求理论上的结合点,并应用统计学原理初探慢性萎缩性胃炎中医各证型与胃黏膜相的相关性。

发病因素分析:CAG的病因病机中医认为多由烦劳紧张,思虑过度,暗耗阳气,损伤阴液而引起;亦可由长期饮食失节,缺少调养,致使后天损伤而发病;还可因先天不足,后天失养,大病失养所致。本次研究表明,各年龄段男、女性别之间 ACG的发病率无显著性差异;对各年龄段进行比较发现,小于 30岁发病率较低占 5.45%,40岁以后逐渐增高,60岁以上患病率最高占34.05%,发病率随年龄的增长而增高。CAG的发病与患者的嗜好有关,其中以嗜食高盐食物最多所占比例52.9%,其次为食辛辣食物占35.3%,再次为饮食过热占29.2%。高盐、辛辣及过热食物损伤脾胃,脾失健运,湿浊不化,痰湿内停,中焦气机不畅而发病。诱发因素以饮食不节最多见占 50.7%,其次为情志不畅与气候因素。故饮食不节往往是诱发脾胃疾病的主要原因。

中医辨证各型与 HP感染的相关性分析:本次研究结果显示,HP感染在各型间差异无显著性(P均＞0.05)。

中医证侯分析:本次研究中,中医辨证分型按照概率排序为:脾胃虚弱型＞肝胃不和＞脾胃湿热＞胃阴不足＞胃络淤血。李乾构对 96篇有关 CAG论文中报道的 7496例 CAG辨证的证型进行了分析统计,发现脾胃虚弱证占所有 23个证型之首,本次研究结果符合以往研究结果。胃镜下黏膜红白相间以白为主,检出率最高,黏膜伴有小颗粒及出血点、糜烂。病理检查以慢性炎症为主,肠上皮化生占 49.4%,异型增生占 18.8%。分析症状表明,CAG患者中医临床症状以胃脘胀满、乏力、食欲不振为高概率症状,主要症状还有胃脘灼痛、疼痛、嗳气、神疲、泛酸、口干等。体征以形体消瘦、面色萎黄多见为主。本次研究收集病历过程中,发现慢性萎缩性胃炎患者的临床症状并不是单一的一个证型,而是一个患者同时表现出几个相互错杂的证型,尤其是虚实叠加者居多,这也符合慢性萎缩性胃炎进行多变的特征。

中医辨证各型与胃黏膜相的相关性研究:《内经》曰:“有诸内必形诸外”。根据本次研究显示,CAG的证型与胃黏膜的镜下变现和病理组织改变之间的确存在着一定的联系和规律性。由此可见,只有把中医辨证与CAG的胃镜、病理改变结合起来,掌握其中异同,通过大量积累病例,在诸多交叉变化中找到规律,从而完善CAG的辨证施治。

辨证各型与萎缩部位及萎缩程度的关系:胃镜下CAG各型的萎缩部位经统计学处理显示,萎缩部位在各证型之间无显著性差异。在萎缩程度方面,除胃络瘀血型病例过少而未参与统计,其余四型间萎缩程度有显著差异,以胃阴不足萎缩程度最高。

辨证各型与肠化生或异型增生之间的关系:本次研究表明,胃阴不足型伴肠上皮化生或异型增生比较其他各型之间差异有显著性(P均 ＜0.05),其余四型间无差异。由于收集病例有限,肠化程度各型之间无统计学意义。但有学者研究表明肠上皮化生在判别萎缩是否存在方面无价值,但在判别萎缩的程度是与肠化程度密切相关,肠化程度可以反应萎缩程度,可以作为慢性萎缩性胃炎严重程度的检测指标之一。因此,胃阴不足型患者需高度重视,积极配合治疗,预防癌变的发生。

辨证各型与伴随症状之间的关系:经统计分析,脾胃湿热伴糜烂者检出率 58.7%,与其它四型有显著或非常显著差异(P＜0.05)。可以看出脾胃湿热型患者或因饮食失调,或过食辛辣油腻,或脾胃本虚,水湿运化无力,蕴而化热,而致湿热之邪蕴结中焦,热胜肉腐而生糜烂。

肝胃不和伴胆汁返流检出率 45.8%,与其他三型相比有显著性差异(P＜0.05),陈云芝在对 150例CAG肝胃不和型患者的胃动力低下,幽门括约肌压力降低,功能存在障碍是胆汁返流的根本原因。也有人研究报道,肝胃不和伴胆汁返流检出率明显较其他各型高,并指出返流的胆酸和继发性低酸,胃黏膜病变是肝胃不和型的重要病理生理基础。说明胆汁返流与肝胃不和确实存在着内在的联系。

其他研究项,例如各型与出血点、黏膜光滑感的关系,各型之间均无显著性差异(P＜0.05)。说明黏膜出血点、黏膜光滑感在慢性萎缩性胃炎微观辨证中意义似乎不大。

因子分析法初探 CAG的中医症型分布解释的总方差,见附表

附表 解释的总方差

因子组成:第一组:胃脘胀满,饮食减少,乏力,嗳气,口干,口苦,胃寒肢冷夜尿频多,舌淡,脉沉,细。第二组:胃脘胀满,胃痛,胃脘灼热,嗳气,形体消瘦,头晕,舌苔白,脉弦。第三组,胃痛,痛有定处,舌红舌少津,脉弱 ,细。第四组,胃脘胀满,胸闷 ,头晕,腹胀,舌红苔厚,脉滑数。第五组,腹胀,嗳气耳鸣,乏力食欲不振,舌淡,脉弦。经中医专家辨证五组分别为:脾胃虚弱兼肾虚,肝胃不合,胃阴虚,脾胃湿热,肝郁脾虚。

经因子分析方法得出202例慢性萎缩性胃炎患者前五个因子贡献率分别为 16.301%、14.175%、12.286%、10.85%、8.703%,五个因子的累计贡献率为62.315%。 202例慢性萎缩性胃炎存在 5种证型,经专家辨证分别为脾胃虚弱兼肾虚、肝胃不和、胃阴虚、脾胃湿热、肝郁脾虚证。

讨 论 目前 CAG的中医药研究还存在一些问题,CAG的中医辨证由于缺乏一个统一详尽的分型标准,本次研究中有的病例就出现了分型不符规范的现象,例如虚实错杂证型及多证叠加的证型,使许多病例不能纳入观察。本次研究由于时间限制,收集病例资料有限,不能全面详尽的阐述慢性萎缩性胃炎的证侯规律及中医辨证各型与胃镜、病理改变之间的相关性,所以今后还应该进行更大样本的流行病学调查,运用先进的统计方法来规范证型,进行中西医结合诊断的深入研究,得到更加准确的结论,丰富慢性萎缩性胃炎中西医结合诊断理论,指导胃癌的二级预防。

参考文献

[1]中华医学会消化病学分会.全国慢性胃炎研讨会共识意见 [J],现代实用医学,2004,16(4):245-247.

[2]国家技术监督局.中医临床诊疗术语证候部分[M].北京:中国标准出版社,1997(3):29-38.

[3]国家食品药品监督局.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002:143-151.