舒芬太尼复合左旋布比卡因用于妇产科手术后镇痛的观察

唐 鸣，李 菁，杨 娟

（1.中国人民解放军第187中心医院妇产科，海南 海口 571159；2.武警海南省总队医院麻醉科，海南 海口 570311）

硬膜外腔自控镇痛(Patient controlled epiduril analgesia，PCEA)已常规应用于妇产科手术后止痛，但随着药物的不良反应及镇痛效果的不同，仍有部分患者术后存在恶心呕吐、呼吸抑制、胃肠功能恢复差等不良情况。根据舒芬太尼具有高脂溶性并对脊髓相应阶段有高度亲和力及强效镇痛作用的特点，本研究采用舒芬太尼复合左旋布比卡因术后PCEA，并与吗啡复合左旋布比卡因组对照，旨在为妇产科盆腔手术患者提供一种较好的镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ-Ⅱ级，择期妇科手术后需行PCEA的患者60例，其中子宫全切20例，子宫次全切40例，年龄30-58岁，体重40-68 kg，术前均无椎管内麻醉禁忌证，也无镇痛药物、催眠药物等用药史。随机分为两组：舒芬太尼复合左旋布比卡因组（Ⅰ组）和吗啡复合左旋布比卡因组（Ⅱ组），每组30例。

1.2 麻醉方法 患者术前30 min肌注阿托品0.5 mg、鲁米那钠100 mg；术中常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度，予腰-硬联合麻醉。鞘内用药为0.75%布比卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml，共3 ml全部注入蛛网膜下腔,硬膜外腔留置硬膜外导管，术后接PCEA泵。手术时间长、疼痛效果减轻者硬膜外给予0.75%左旋布比卡因，如果术中有静脉用麻醉镇痛药来完成手术者，排除在外。

1.3 术后镇痛方法 术毕开始PCEA，给予镇痛泵药液首剂量5 ml，持续输注背景剂量2 ml/h，术后镇痛(PCA)量2 ml，锁定时间15 min。镇痛药浓度为：Ⅰ组为舒芬太尼50μg+左旋布比卡因150 mg+生理盐水至100 ml；Ⅱ组为吗啡5 mg+左旋布比卡因150 mgl+生理盐水至100 ml，有痛感时患者按压自控键。术后安返ICU并交班。

1.4 术后观察与护理 观察患者生命体征，并记录术后2 h、4 h、8 h、24 h镇痛泵使用情况，包括用药量、按压次数，记录各时点VAS评分，观察情况均由同一名护士完成。（1）VAS评分：0分表示疼痛，3分表示镇痛良好，3-5分表示基本满意，5分表示镇痛效果差，10分表示疼痛剧烈难以忍受。（2）胃肠功能恢复时间，第一次肛门排气时间。（3）观察24 h头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。（4）对患者伤口的护理，体液引流管、尿管的护理，以及术后心理护理。

2 结果

两组患者术后生命体征均平稳；VAS评分比较见表1。

两组术后均取得较满意的镇痛效果，两组比较差异无统计学意义；不良反应吗啡组高于芬太尼组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组VAS评分比较（±s，分）

表1 两组VAS评分比较（±s，分）

组别 例数2 h 4 h 8 h 12 h 24 hⅠ组Ⅱ组30301.6±0.51.4±0.42.2±0.62.0±0.62.9±0.82.6±0.53.0±0.82.8±0.92.9±0.1.32.8±0.7

表2 两组术后不良反应比较[例(%)]

两组胃肠功能恢复情况见表3，肛门排气时间吗啡组长于舒芬太尼组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组胃肠功能恢复情况的比较[例(%)]

3 讨论

手术应激对机体影响贯穿于整个围手术期，使机体处于疲劳状态，并持续到术后4-6周[1]，阿片类药物在硬膜外术后镇痛的目的是减轻手术创伤所致的疼痛应激的同时也能比主观上感到舒适。术后镇痛不仅仅具有人道主义的特征，也能促使患者快速恢复身体的各项功能。硬膜外腔注入吗啡可透过硬脊膜和蛛网膜作用于脊髓后角的阿片受体，阻断了伤害性刺激的传导，提高痛觉阈值，达到较好的镇痛效果，但可能引起恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[2-3]。舒芬太尼是一种芬太尼的N-4噻吩基衍生物，它的特征是比吗啡更有利于持续地硬膜外给药，效能是芬太尼的5-7倍，而半衰期较短。舒芬太尼有着高脂溶性和高的受体亲和力，因此麻醉起效快，作用时间长[4-5]。舒芬太尼的血流动力学比芬太尼、吗啡更稳定，舒芬太尼的安全范围大于芬太尼和吗啡。本临床观察手术后的镇痛情况，发现两组药物都能提供较满意的镇痛效果，但其不良反应令人担忧，如吗啡组头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒发生率高于芬太尼组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；胃肠恢复功能在时间上吗啡组长于舒芬太尼组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能是由于吗啡对迷走神经的兴奋作用和对平滑肌的直接作用，增加胃肠道平滑肌和括约肌的张力，使消化道的推进性蠕动减弱，水分在大肠中的吸收增加，从而可引起便秘[6]，所以胃肠恢复功能减弱。

Gottschalk等[7]的研究表明，阿片类药与局部麻醉药混合应用于PECA时可减少单药的用量，其机制可能是：阿片类药物通过与脊髓背角罗氏胶质区中的阿片受体结合，激活脑干下行性痛调制系统，局部麻醉药直接阻断脊神经根传入的疼痛信息，两类药混合使用时，同时阻断了痛觉在脊髓的上行传导通路以及神经根，镇痛效果更确切。

总之，舒芬太尼和吗啡复合左旋布比卡因用于子宫肌瘤术后椎管内镇痛，都能提供满意的镇痛效果，其术后不良反应，吗啡组高于舒芬太尼组。

[1]洪 溪,Carli F,黄宇光,等.手术及镇痛方式对肠道手术后功能恢复的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22（5）:334-336.

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