肝功能衰竭并发症的连续血液净化治疗

胡文祥 彭吉军 符政远 邓 英 李勇忠

湖南省怀化市第一人民医院感染病科（418000）

肝功能衰竭患者直接死亡原因往往是某些并发症[1]。有报道称，在肝功能衰竭患者中无并发症者病死率为6.1%，有并发症者病死率高达88%[2]，积极防治并发症已成为提高肝功能衰竭救治成功率的重要措施。连续血液净化（congtinuous blood purification，CBP）技术以其稳定的血流动力学和溶质清除率高等优点，在肝功能衰竭的治疗中能发挥传统药物治疗所无法达到的效果。怀化市第一人民医院感染病科开展连续静-静脉血液滤过（CVVH）、连续静-静脉血液透析（CVVHD）、连续静-静脉血液滤过透析（CVVHDF）等连续血液净化技术治疗肝功能衰竭患者，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年5月至2009年6月怀化市第一人民医院收治的肝功能衰竭患者156例，男性123例，女性33例，年龄16～59岁，平均年龄（36.7±11.2）岁。符合中华医学会感染病学分会肝功能衰竭与人工肝学组和肝病学分会重型肝病与人工肝学组修订的肝功能衰竭诊疗指南的标准，其中乙型肝炎98例、丙型肝炎26例、甲型肝炎11例、药物性肝炎21例；急性13例、亚急性46例和慢性97例；并发肝性脑病65例（41.7%，Ⅰ期11例、Ⅱ期34例、Ⅲ期13例、Ⅳ期7例），肝肾综合征45例（28.9%），严重感染（包括自发性腹膜炎、肺部感染、败血症等）125例（80.1%），水电解质紊乱（包括低钠血症、低钾或高钾血症、低氯及低钙血症等）94例（60.3%）。治疗前血清总胆红素（STB）（421.7±195.0）µmol/L，凝血酶原活动度（PTA）（27.1±11.4）%。

1.2 血液净化方法

使用美国BM-25血浆置换净化装置及德国Accura床旁血滤机、中空纤维膜血浆分离器（P2S 0.5M2）、Baxter HF-1200/RenafloⅡ血滤器（5M3123）、5M 2735/血透器（CA-HP170）和一次性专用无菌血路管。首次血浆置换前行股静脉穿刺，留置一针双腔管，并保留至疗程结束。血液净化时，血流速度80～120mL/min，血浆分流速度20～40mL/min，治疗时间平均3～4h，每次血浆置换量2600～3000mL，隔1日或隔2日1次。并发有肝性脑病、肝肾综合征、严重感染、严重水电解质紊乱者，加用CVVH或CVVHD或CVVHDF，每次治疗8～12h。根椐病情 1～3d治疗1次。 在血浆置换治疗中常规应用10%葡萄糖酸钙、苯海拉明，酌情给予地塞米松预防过敏，反复监测凝血酶原时间（PT），术后输注白蛋白和抗生素。

1.3 检测

采用ELISA法检测内毒素、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子（TNF-α）（试剂盒由深圳晶美生物工程公司提供）。

1.4 统计学处理

采用t检验。

2 结 果

2.1 疗效

本组86例（55.1%）患者治愈或明显好转，余病例死亡或自动出院。

2.2 肝性脑病的治疗

肝功能衰竭并发肝性脑病的患者在血浆置换的基础上加用CVVH或CVVHDF，CVVH治疗49例次，CVVHDF治疗36例次，65例肝性脑病患者51例神志转清或神经精神症状减轻，总有效率78.5 %。

2.3 肝肾综合征和（或）水、电解质紊乱的治疗

肝功能衰竭并发肝肾综合征的患者和存在水电解质紊乱的患者在血浆置换的基础上加用CVVHD或CVVHDF治疗，CVVHD治疗40例次，CVVHDF治疗34例次，45例并发肝肾综合征治疗后BUN、SCr均有不同程度的降低，13例痊愈，94例并发水电解质紊乱治疗后81例纠正，有效率86.2%。

2.4 严重感染的治疗

在积极抗生素治疗的同时，根据伴随的其他并发症确定CBP的方法，如并发的是肝性脑病则选用CVVH或CVVHDF，如并发的有肝肾综合征及水电解质紊乱则选用CVVHDF。125例在联合治疗下，105例严重感染得以较好控制，有效率84%，见表1。

2.5 CBP治疗对患者血清尿素氮、肌酐、内毒素、IL-6和肿瘤坏死因子水平的影响，见表2。

表2 CBP对尿素氮、血肌酐、内毒素、IL-6和肿瘤坏死因子的影响

表1 联合治疗并发症的疗效 [例(%)]

3 讨 论

CBP可对容量、小分子溶质及代谢进行连续的控制，维持血流动力学和内环境稳定，现已不仅仅局限于替代肾脏功能的治疗，在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭（MODS）等危重病症救治中应用广泛[3]。

血浆置换（PE）虽能清除大部分胆红素及内毒素，但治疗时间短，对血管通透性高、分布在血管外的中、小分子毒性物质消除率低，有报道尽管已对那些肝功能衰竭肝性昏迷的患者积极地血浆置换治疗，但患者仍可因肝性脑病死亡[4]，主要是血浆置换在清除对神经系统有毒性作用的代谢产物（如中分子物质）方面作用不大，而血液滤过的主要优点就是对中分子物质清除率高。叶卫江等[5]报道PE+CVVH序贯治疗中晚期慢性肝功能衰竭，肝性脑病患者意识转清率50%，而单纯血浆置换的患者肝性脑病意识转清率仅18.2%，认为后续的血液滤过还可对PE引起的水钠潴留、渗透压及酸碱改变予以调整，大幅度降低PE的不良反应。有报道PE+CVVH治疗肝性脑病有效率达75%[6]，本文报道总有效率为78.5%。

有报道指出，血液透析治疗肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）大多数患者在治疗期间死亡，并有严重不良反应，HRS需要透析支持时，推荐使用连续的血液透析而不是间隙的方式[7]。CBP可最大限度地模拟肾脏对水和溶质的清除模式，持续、大量、缓慢地清除机体内过多的液体和溶质，不会加重复杂肾衰患者原有的危险因素，在整个治疗中CBP清除的尿毒症毒素累积量明显优于传统的间隙血液透析[8]，因为短时的PE可使血浆胶体渗透压锐减，可出现脑水肿、肺水肿等严重并发症，故对肝功能衰竭合并HRS时联合CVVHD不仅可以改善肾功能，减轻尿毒症，防治严重的并发症如肺水肿、脑水肿，且可为治疗原发病争取了时间。肝功能衰竭并发HRS病死率一般达88～100%[2]，认为即使CBP治疗其效果亦不尽人意。但Kaplan等认为既往文献中报道的多是针对慢性终末期肝脏疾病的患者，而急性HRS或HRS早期患者的肾功能尚属可逆的情况，实践证明连续透析治疗能取得满意疗效[7]，本组资料表明肝功能衰竭合并HRS时血浆置换联合CVVHD能提高治疗效果，尿素氮、血肌酐有明显的下降，且有13例最终恢复，与早期积极干预处理有关。

CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的，加上透析以弥补CVVH对氮质清除不足的缺点，这样不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除中、大分子物质，溶质清除率增加40%[2]，特别是能非选择性地清除循环中大量可溶性炎性介质，截断炎性介质的瀑布效应，减轻炎性因子对脏器的损害，对遏制病情发展特别是对阻断机体炎性反应失控引发的多器官功能不全综合征的发生发展有重大的临床意义[9]。有报道将PE与血液滤过透析联合治疗肝功能衰竭，92.6%病例意识恢复，55.6%病例存活，未出现明显不良反应[4]，林加豪等[10]亦报道采用此法治疗后存活率达80.8%，目前国内主张采用PE+CHDF序贯治疗的方法，这不仅能减轻PE的不良反应、增加水溶性溶质的清除、减轻PE后24h的胆红素反跳外，尚可改善肝性脑病、HRS和血流动力学，更适合合并多器官功能不全综合征的重肝晚期患者的治疗。本文对严重感染又合并肝性脑病或HRS的肝功能衰竭患者联合CVVHDF治疗，在抗生素的联合治疗下，感染控制率达84%。

总之，CBP治疗肝功能衰竭并发症，能提高肝性脑病的清醒率，有效纠正水、电解质平衡紊乱，防治脑水肿、肺水肿，提高感染的控制率，降低HRS的病死率，提高肝功能衰竭的存活率。

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