超选子宫肌瘤供血动脉栓塞的临床疗效与分析

霍成存 陈福美 张爱军 刘红 王传荣

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，解剖分型：壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤如图1。传统治疗方法包括全子宫切除术、肌瘤剔除术和激素治疗等治疗手段，但均有较多局限性，对患者的生理和心理副影响较大[1]。尤其是对要求保留子宫和生育能力的妇女更是难以接受。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）介入治疗子宫肌瘤自1995年Ravina报道后，由于其具有创伤小、愈合快、显著缓解症状和提高生活质量等优点，逐渐成为妇产科学和介入放射学的研究热点。本文通过总结我院子宫肌瘤动脉栓塞治疗的结果，对有关经验和问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组挑选82例已婚妇女均经临床病史、妇科检查及彩超检查确诊为子宫肌瘤，年龄26～45岁，平均38岁。80例有生育史，2例婚后未生育。临床症状有月经量增多及经期延长78例，有痛经及腰痛62例。本组中单发性肌瘤65例，多发性肌瘤17例（共43个肌瘤）。解剖分型：壁间肌瘤71例，黏膜下肌瘤10例，浆膜下肌瘤1例。部分病例经过药物治疗，未见肌瘤缩小或有增大趋势。

1.2 栓塞方法 所有病例均选择在月经干净后3～7d进行子宫动脉栓塞治疗。使用日本岛津大C形臂（DSA）数字化血管造影机监视，采用Seldinger技术经皮右侧股动脉穿刺，以5F Cobra导管插管注入碘氟醇先行左侧髂总动脉造影，明确左侧髂内外动脉子宫动脉的开口和走行，然后将泥鳅导丝选至髂内动脉远端，交换5F子宫动脉管后撤出导丝，将5F子宫动脉管超选至子宫动脉并行左侧子宫动脉并造影，观察子宫及肌瘤的血供状况，并确定子宫动脉远端有无其它分支（如阴道支、卵巢支等）。在确认导管插入子宫动脉后，将350μm大小的聚乙烯醇（PVA）颗粒缓慢注入，通过造影证实子宫肌瘤供血动脉及其末梢分支被完全栓塞后，利用导管成型技术，将子宫动脉管超选至右侧子宫动脉，用同样的方法栓塞右侧子宫动脉如图3～5，栓塞效果满意后拔出导管，局部加压包扎，常规处理。

1.3 疗效观察 全部病例术前均经彩色B超检查，确定子宫肌瘤的位置、体积大小及数目。术后分别于3、6、12、18、24个月观察患者临床症状（经量、经期等），并行彩色B超观察子宫肌瘤的体积大小变化情况。根据临床疗效评估标准[2]：肌瘤体积缩小50%以上为显效；肌瘤体积缩小20%～50%为有效；肌瘤体积缩小在20%以下为无效。子宫肌瘤体积按公式4πabc/3cm3计算（a、b、c分别为肌瘤3个经线半径值）。

2 结果

2.1 血管造影表现 82例子宫肌瘤均由子宫动脉供血，其中75例以一侧供血为主，5例两侧供血基本相同，2例有一侧子宫动脉供血。患者子宫动脉均有不同程度增粗、迂曲、紊乱，子宫动脉分出大量螺旋状小分支进入子宫肌瘤内形成丰富的血管网，分支血管呈放射状，肌瘤邻近血管被推移；实质期子宫肌瘤内见造影剂染色均匀。行UAE治疗后，子宫肌瘤的供血动脉闭塞，瘤体染色消失，证明栓塞成功。

2.2 临床症状改变 本组82例患者，术前有月经量增多及经期延长78例，经UAE治疗后1～3个月开始月经量均有不同程度的减少，术后6个月经量基本恢复正常，经期也缩短至正常范围内。62例痛经、腰痛患者在术后3～6个月症状明显减轻或消失。78例术后24个月随访未出现症状复发。

2.3 子宫肌瘤大小变化 82例术后3、6个月随访分别行彩色B超复查，与术前比较子宫肌瘤的体积均有不同程度的缩小，术后3个月总有效率为86%，术后6个月总有效率为97.5%。另外1例为黏膜下肌瘤，肌瘤体积缩小为15%，视为无效。63例术后12、24个月复查，肌瘤体积均有不同程度的逐步缩小趋势。

2.4 术后反应及并发症 ①本组患者均有不同程度的下腹部疼痛，一般在术后1～4h内出现，持续2～10h不等，有21例疼痛持续时间达3～5d。56例疼痛能忍耐，口服镇痛药缓解，有4例剧痛者用静脉滴注镇痛剂缓解；②发热72例，体温在37.5℃～39℃，术后3～6d内消失；③恶心及呕吐43例，术后24h内消失；④下肢酸胀无力36例，在3～8d内消失。

图1 子宫肌瘤模式图

图2 子宫肌瘤栓塞模式图

左图3 双侧子宫动脉造影显示肌瘤供血丰富，轮廓清楚。

图4 DSA示：子宫肌瘤明显染色，左侧子宫动脉供血丰富。PVA栓塞后，肌瘤无明显染色，栓塞良好。

图5 DSA示：子宫肌瘤明显染色，右侧子宫动脉供血丰富。PVA栓塞后，肌瘤无明显染色，栓塞良好。

3 讨论

3.1 子宫的解剖学基础 子宫是一个由多血管供血的器官，血液供应丰富，主要来自双侧子宫动脉、卵巢动脉及阴部内动脉，两侧血管之间又有吻合支形成丰富的血管网。子宫肌瘤的血供90%来源于子宫动脉，多数为双侧供血，一侧为主；动脉部分来自卵巢动脉分支。肌瘤病理血管由两组不同的血管网组成：一组是位于肌瘤包膜内周围血管网，发自增粗、扭曲的子宫动脉分支；另一组是位于肌瘤内部的中心血管网，来源于周围血管网的细小动脉。这种血管容易使栓塞剂滞留，是UAE治疗子宫肌瘤有利因素。子宫动脉分支于髂内动脉，髂内动脉分支除子宫动脉外还有臀下、阴部内、直肠下、膀胱上等等较多分支。熟悉局部血管的解剖及子宫及子宫肌瘤的供血情况，子宫动脉栓塞术前必须先做子宫血管造影，导管超选避开其他重要血管尤为重要，以避免严重并发症的发生。

3.2 子宫栓塞的机制 子宫动脉栓塞是一种治疗子宫肌瘤的新方法，尤其适用于症状性子宫肌瘤。栓塞子宫动脉或肌瘤供血动脉一方面阻断了子宫肌瘤的血供，使对缺血缺氧较正常组织敏感性高的肌瘤组织发生缺血性病理改变，使子宫肌瘤组织发生缺血性坏死或萎缩改变，以达到控制临床症状，缩小肌瘤体积，甚至使肌瘤消失的目的[3]，如图2。避免了手术切除，保留了子宫。另一方面，子宫动脉栓塞在很大程度上也阻断了子宫的供血，使子宫内膜生长受到抑制，月经量减少，经期恢复正常，贫血逐渐得到改善和恢复。但是，由于子宫的血供可由髂内动脉的邻近分支代偿，不会发生子宫壁的缺血性坏死。减少肌瘤血供，本组82例血管造影显示，栓塞一侧子宫肌瘤供血动脉后，可见被栓塞一侧的肿瘤供血血管闭塞，肿瘤染色消失，但对侧仍存在供血及肿瘤染色且向栓塞侧发出许多细小吻合支。因此，在栓塞术中必须做到双侧供血动脉同时栓塞才能获得疗效。

3.3 栓塞剂的应用 目前国内子宫肌瘤栓塞术使用的栓塞材料有多种，如聚乙烯醇(PVA)颗粒、明胶海绵粉、白芨粉末、真丝线段、无水酒精、平阳霉素碘油乳剂等，在选择应用上各家意见不一，有的学者在多种栓塞剂的应用方面做过有益的探索[4]。本组病例选用350μm大小的聚乙烯醇(PVA)，PVA的优点是组织相容性好，无毒性，在体内有永久性的栓塞作用，栓塞后纤维组织可很快长入聚乙烯醇内，虽然其价格较高，但栓塞充分，疗效好，仍可考虑作为首先的长效栓塞剂[5-6]。

3.4 栓塞疗效评价 子宫动脉栓塞术后的疗效评价，主要是观察子宫及肌瘤体积变化和临床症状改善情况。本组82例子宫肌瘤患者术后3～6月个随访，均有不同程度的肌瘤体积缩小，其中6个月复查结果：显效率69.5%，有效率28%，总有效率97.5%，与国内黄文华等报道结果相近[7]。其中1例黏膜下肌瘤术后6个月体积缩小15%，效果不好，与肌瘤带蒂较长有关。在临床症状改善方面：术后随访3～6个月，绝大多数人患者月经量减少至正常，经期也恢复到正常。其他症状如疼痛、贫血等有明显改善。由于子宫肌瘤血供丰富，且多数由双侧子宫动脉供血，因此，必须施行双侧子宫动脉栓塞才能保证疗效。

3.5 术后并发症 子宫动脉栓塞后最主要的并发症是下腹部疼痛，本组病例均发生不同程度下腹部疼痛，在术后即可出现，持续时间及疼痛程度因人而异，但一般通过用镇痛药处理后能够缓解或消除。疼痛可能是子宫短暂性缺血性痉挛、肌瘤组织缺血坏死或累及部分正常组织所致。此外，有少数患者出现发热、恶心、呕吐等症状，有人称之为栓塞后综合征，但通过对症处理后均可缓解或消除。值得注意的是，有报道子宫动脉栓塞术后子宫的感染和坏死约占整个病例的1%[8]，因此，术后适当使用抗生素预防感染是必要的。

总之，UAE治疗子宫肌瘤成功率高，但仍有临床治疗失败者，文献报道发生在4%～19%的病人中[9]，子宫动脉栓塞术能缩小子宫肌瘤体积，减少月经量，纠正贫血，而且创伤小，恢复快，为子宫肌瘤提供了一种新的疗效显著的微创治疗方法，比手术治疗更能提高患者的生活质量。但子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的远期疗效及对正常组织的损伤，特别是对卵巢功能和生育能力的影响有待于进一步研究。

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