减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期吻合治疗结肠梗阻的研究

段文坤

（广西师范大学医院外科，广西桂林 541004）

减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期吻合治疗结肠梗阻的研究

段文坤

（广西师范大学医院外科，广西桂林 541004）

目的：探讨减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期吻合治疗结肠梗阻的临床疗效。方法：回顾性分析本院1982年4月～2002年5月收治入院的结肠梗阻患者283例，采取气管插管循环紧闭式复合静脉麻醉和连续硬膜外腔麻醉，从阑尾插管顺行灌洗肠道，均行减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期吻合术。结果：观察组86例患者的总有效率为69.77%，对照组总有效率为55.81%，两组比较差异有统计学意义，P＜0.05；两组患者手术前后临床分期无明显差异，P＞0.05，两组并发症比较，P＜0.05。结论：肠道减压排空处理减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期吻合治疗结肠梗阻，具有预防吻合口狭窄、改善吻合口血供、促进吻合口愈合及增加一层保护措施的作用，能有效预防及减少梗阻性左半结肠癌一期切除吻合术后吻合口漏的发生。该方法治疗左半结肠癌并急性肠梗阻是可行而安全的。

减张缝合；带蒂大网膜；一期吻合；结肠梗阻

结肠的特点一是内容物为含大量细菌的较干粪便，尤其是左半结肠，导致结肠破裂后会造成严重的腹膜炎；二是血液循环和组织愈合能力差，故修补或吻合术后容易出现结肠漏[1-2]。左半结肠癌引起闭襻性肠梗阻时，极易发生肠破裂和穿孔，临床处理较为棘手，传统的分期手术方法存在诸多弊端。近年来，随着外科诊疗技术的提高和抗生素的发展，外科医师一直在探索并尝试更为合理的手术方法，减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期吻合治疗就是其中之一[3]。自1982年到现在的20多年间共收治左半结肠癌并发急性肠梗阻患者283例，选择性对其中86例，于入院后48 h行急诊手术减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期切除吻合，效果显著，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料根据本院1982年4月～2002年5月收治入院的结肠梗阻患者283例，其中选择性对其中86例行急诊手术减张缝合+带蒂大网膜覆盖一期切除吻合术，病程半年至2年。全组患者有不同程度的贫血、低蛋白血症及水电解质失衡。行腹部X线平片、腹部CT、纤维结肠镜检查活检证实为结肠癌。随机选择以往行单纯一期切除吻合术患者86例为对照组，两组患者一般情况无明显差异，P＞0.05，见表1。

表1 两组患者一般情况比较（n）Table 1 Patients were generally more(n)

1.2 手术方法

术前经2～24 h准备，包括胃肠减压，建立中心静脉通道，积极纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱和贫血及低蛋白血症等，静脉应用抗生素。操作方法：切断近端后将粪便挤出，经回肠末端插管至盲肠，用大量0.9%NaCl溶液行结肠减压灌洗，直至引流液清凉为止；最后用混有阿米卡星0.6 g、甲硝唑1.0 g及FU 2.0 g的500 ml盐水冲洗，至灌洗液转清为止。切除肿瘤，切缘距离肿瘤边缘＞5 cm，切除断端水肿严重、血供可疑的部分肠壁，但切除结肠的长度不超过全结肠的2/3；根据大网膜解剖条件及手术要求就近或裁剪后远距离移置，覆盖并固定于结肠损伤修补处。行减张缝合。腹腔分别用0.9%NaCl溶液及0.2%甲硝唑反复冲洗干净，保持吻合口两端肠管血运良好，无张力。术后继续纠正水电解质酸碱失衡，予以TPN支持，并应用清蛋白、血浆，以减轻肠壁水肿，纠正贫血，继续使用强效抗生素直至体温趋于正常。术后加强外科营养支持。

1.3 疗效评价

梗阻解除情况评价标准为，治愈：结肠癌灶根治性切除，肠梗阻症状及体征消失，患者恢复良好。好转：结肠癌灶切除或梗阻原因未解除，肠梗阻症状及体征缓解不明显。未愈：手术后出现严重肠瘘、粘连性肠梗阻、肠狭窄等并发症。体力状况评分标准是由ECOG（美国东部肿瘤协作组）Karnofsky（卡氏评分，KPS）[4-5]提出，并依据患者能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把患者的健康状况视为总分100分，10分1个等级。见表2。

表2 健康状况自我评分标准（KPS评分标准）Table 2 KPS score standard

得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗即无法实施。

1.4 统计学方法

2 结果

见表 3～6。

表3 两组患者经治疗后梗阻解除情况[n(%)]Table 3 The two groups after treatment obstruction to lift the situation[n(%)]

表4 两组患者术后KPS评分情况比较(n)Table 4 Postoperative KPS score compared to the situation(n)

表5 两组手术前后临床分期及术后并发症情况比较(n)Table 5 The two groups before and after surgery and postoperative complications of clinical stage compared to the situation(n)

表6 两组患者切口并发症比较（n）Table 6 Wound complications between the two groups(n)

3 讨论

左半结肠癌梗阻可供选择的手术方式有多种，常见术式主要包括一期切除吻合和分期手术。具体选择何种治疗方法受多种因素制约，如患者的全身状况；术中是否发现右半结肠缺血、穿孔、浆肌层裂伤以及同时多原发癌；术前患者肛门括约肌功能；外科医师的经验等[6-7]。以往学者主张分期手术，主要原因是梗阻性左半结肠癌切除后近端肠管扩张，肠壁水肿且血液循环较差；充满粪便、含大量细菌的近端结肠肠管与远端结肠行一期吻合后，存在吻合口瘘的危险。而一旦发生吻合口瘘，患者病死率很高[8]。随着引入术中结肠灌洗以后，一期切除吻合手术死亡率降低，而且明显缩短了住院时间，避免了肠造口及其相关并发症，减轻了患者的痛苦，提高了患者的术后生活质量。笔者采用的带蒂大网膜取材方便，具有丰富的血供及重要的免疫和防疫功能，覆盖结肠损伤修补处，迅速粘连再血管化，促进损伤组织的再生与修复，对渗液进行包裹和吸收，减轻了结肠壁水肿，有效防止肠瘘的发生，降低了结肠损伤一期手术的风险。

3.1 术前准备

①同腹部手术前一般准备常规。②禁食、胃肠减压，以减轻胃肠内积液和胀气。③根据临床及检验结果，进行静脉补液，纠正水、电解质紊乱，有休克者争取休克好转、血压平稳后，再行手术。④给予抗生素，做好输血准备。

3.2 麻醉

若患者一般情况较好，可采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉。或在补足血容量的基础上考虑选用静脉复合麻醉。术中探查腹腔时，注意勿过分牵拉肠系膜，以防血压下降。可以在探查前先用0.25%～0.50%普鲁卡因封闭肠系膜根部神经丛。

3.3 术中注意事项

如膨胀妨碍手术操作，应先行术中肠减压术，清除郁滞的肠内容物，以减少毒素吸收，但须严防污染腹膜腔及切口，减压口应妥善封闭或置管造口，以防术后形成肠瘘。若病情严重，应按梗阻部位的不同，先作盲肠、横结肠或乙状结肠造口术，待二期手术时再处理病变[9]。宜做腹膜外腹壁全层减张缝合条件：①患者一般情况严重，须尽快结束手术者；②营养状况欠佳，估计手术后创口愈合不良者；③估计术后腹胀严重，伤口可能崩裂者。

3.4 术后处理

①同腹部手术后一般处理常规。②禁食，持续胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排气时为止。胃、肠减压停止后，先开始进少量非奶流食，以后按病情及手术性质，逐渐调整。③静脉输液，按禁食患者需要量并结合胃肠减压损失量、血液及尿的生化检验结果，继续纠正水与电解质紊乱。小肠广泛切除者以及术后发生吻合口瘘者，可用全胃肠外营养疗法，必要时输血、给氧。④酌情给予抗生素，预防感染。⑤肠切除吻合术后，尚应注意：胃肠减压停止后，可进流食，由少量开始，以后逐渐增加。手术后1周可进半流食，2周后进普食；手术后胀气可用肛管排气或针刺疗法；肠切除术后胀气，处理以胃肠减压为主，必要时可用500 ml温盐水低压灌肠[10-11]。③发生吻合口漏者，按肠外瘘处理[12]。

近年来开展左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的单位及例数显著增多，其原因得益于近代抗生素、无菌术、营养支持、手术技巧、吻合口愈合的认识等多因素的进步。临床实践证实，行左半结肠癌一期切除吻合术是安全的、可行的。

[1]孙久运,张胜华,冯寿全,等．无术中结肠灌洗结肠减压在左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合中应用[J].中国现代普通外科进展,2007,10(1):72-74．

[2]杨道贵,隋永领,李蕊,等．次全结肠切除术治疗左半结肠癌性梗阻[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(4):233-234．

[3]孙备,许军,周尊强,等.左半结肠癌并发急性肠梗阻一期切除吻合的合理性与评价[J].中国普外基础与临床杂志,2006,13(1):103-104．

[4]王子卫,韩文妙.左半结肠癌梗阻的外科治疗[J].腹部外科,2000,13(5):267-268．

[5]李明杰.老年人左半结肠癌并梗阻的外科治疗[J].腹部外科,2000,13(5):278-279．

[6]万德森.提高对结直肠癌肝转移的诊治水平[J].实用肿瘤杂志,2003,18(2):80-83．

[7]杨道贵,隋永领,李蕊,等.次全结肠切除术治疗左半结肠癌性梗阻[J].中华胃肠外科杂志,2003,6(4):233-234．

[8]徐靖,任善镐,王敬东,等.结肠癌梗阻Ⅰ期切除吻合144例临床分析[J].中国肛肠病杂志,2006,26(6):21-22．

[9]陈道瑾,王红鲜．左侧结肠急性梗阻[J].中国实用外科杂志,2008,28(1):75.

[10]顾晋．结直肠肿瘤外科医生观念的转变[J].中国实用外科杂志,2005,25(10):585-587

[11]陈侃,季巧金,王时南.大肠癌术前肠道准备临床研究[J].中国实用外科杂志,2007,27(11):893-894.

[12]张崇耘.非结肠准备结肠癌性梗阻Ⅰ期切除46例临床研究[J].泸州医学院学报,2006,29(4):330-332.

Relaxation suture+pedicled omental covering a consistent progress in the treatment of bowel obstruction

DUAN Wenkun
(Department of General Surgery,Guangxi Normal University Hospital,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guilin 541004,China)

Objective:To explore the relaxation suture+pedicled omental covering a consistent treatment of the clinical efficacy of bowel obstruction.Methods:A retrospective analysis of our hospital in April 1982-2002 years in May of patients admitted to hospital in 283 cases of bowel obstruction,tracheal intubation to shut compound intravenous anesthesia and continuous epidural anesthesia,antegrade intubation from appendectomy intestinal lavage were relaxation suture line+pedicled omental covering an anastomosis.Results:The group of 86 patients with total effective rate was 69.77%,control group was 55.81 percent effective,the difference significant,P＜0.05;two groups before and after surgery in patients with clinical stage,no significant difference,P＞0.05.Complication compared with the control group,P＜0.05.Conclusion:Intestinal decompression venting suture+pedicled omental covering a consistent treatment of colonic obstruction,with prevention of anastomotic stenosis,improved anastomotic blood supply,promote healing and increase a layer protection measures,it can effectively prevent and reduce obstructive left colon resection and anastomosis of an occurrence of anastomotic leakage.This method is feasible and safe of the treatment of acute intestinal obstruction of left colon cancer.

Relaxation suture;Pedicled omentum;An anastomosis;Bowel obstruction

R574.2

A

1674-4721（2010）09（a）-011－03

段文坤（1955-），大专学历，外科主治医师。

2010-04-13）