超声乳化白内障摘除治疗闭角型青光眼的手术探讨

王梅芳 黄瑞华 郁文国

随着人们生活水平提高，社会逐渐进入老龄化，青光眼合并白内障患者逐渐增多，以往大多采用二次手术，随着超声乳化技术日益完善，手术效果不断提高，白内障超声乳化术治疗闭型性青光眼已成为临床上的一种治疗方法，上海市第一人民医院宝山分院自2006年1月至2009年6月，对46例（52眼）合并白内障的原发性闭角型青光眼患者施行单纯白内障超声乳化吸除术或联合小梁切除术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年1月至2009年6月在上海市第一人民医院宝山分院住院手术治疗的闭角型青光眼合并白内障的46例患者（52眼），其中男18例（20眼），女28例（32眼），年龄56～86岁，平均72.5岁。急性闭角型青光眼27例（30眼），其中5例（8眼）既往有小发作，9例（9眼）临床前期，13例（13眼）急性大发作。慢性闭角型青光眼19例（22眼）。合并皮质性白内障35例（41眼），核性白内障11例（11眼）。根据LOSSΠ核分级：核硬度Ⅱ～Ⅲ[1]；视力光感-0.5；眼压25～60mmHg，平均（30±5.26）mmHg；病程1周～5年；术后随访6～24个月。术前常规检查：视功能（视力、光定位、光感）、眼压、眼底、前房角、视野、眼部A/B超、角膜曲率、电生理。

1.2 手术选择原则

根据前房角镜检查情况决定手术方法，前房角粘连＜1/2，分为A组，施行单纯白内障超声乳化吸除术+后房型人工晶体植入术。前房角粘连＞1/2，分为B组，施行白内障超声乳化吸除术+后房型人工晶体植入术+小梁切除术。

1.3 手术方法

1.3.1 A组：单纯白内障超声乳化吸除术+后房型人工晶体植入术

术前半小时用复方托吡卡胺散瞳，球后睫状神经节阻滞麻醉，上下直肌固定，作以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血，距角膜缘后2mm处作一反眉状长约3.0mm巩膜隧道切口，在角膜缘透明区3点或9点处作辅助切口，前房内注入少量透明质酸钠，连续环形撕囊，直径5～6mm，充分水分离及水分层，常规劈核，超声乳化，吸除晶体核壳和残留皮质，前房内及囊袋内注入透明质酸钠，植入折叠式的人工晶体。注吸前房及囊袋内透明质酸钠，术毕地塞米松2.5mg＋妥布霉素20mg球旁注射。

1.3.2 B组：白内障超声乳化吸除术+后房型人工晶体植入术+小梁切除术

术前48h停用缩瞳剂，急性闭角型青光眼，术前0.5h静脉滴注20%甘露醇250mL，术眼用复方托吡卡胺散瞳，球后睫状神经节阻滞麻醉，上下直肌固定，作以穹隆部为基底的结膜瓣，角膜缘保留1mm结膜，电凝止血，距角膜缘后3mm处作一巩膜隧道切口，常规超声乳化，植入折叠式的人工晶体。注吸前房及囊袋内透明质酸钠，予以卡米可林缩瞳，此时剪开与角膜缘垂直方向的巩膜遂道切口，切除小梁组织及虹膜周边切除，注吸残留透明质酸钠，10-0的尼龙线缝合巩膜瓣及球结膜，术毕地塞米松2.5mg＋妥布霉素20mg球旁注射。

2 结 果

2.1 视力

术后视力较术前均有不同程度提高，见表1。

表1 手术前后两组视力

2.2 术后眼压

A组：术后1d，本组30眼中有26眼在正常范围，另3眼眼压波动25～30mmHg，用噻马心安眼液，眼压控制在＜21mmHg。术后随访6～24个月，眼压控制在正常范围。B组：术后3d，2眼眼压＜10mmHg，前房浅，使用扩瞳剂，并且加压包扎患眼，1周内眼压恢复正常，在随访期间，眼压控制良好。其余19眼均在正常范围。

2.3 前房角

术后两组病例前房明显加深，大部分前房角重新开放，房角粘连范围明显缩小，见表2。

表2 前房角开放情况

2.4 术后并发症

术后第1天，A组角膜内皮水肿明显5眼，B组7眼，局部滴妥布霉素/地塞米松眼液，结膜下注射甲基泼尼松龙、复方托吡卡胺散瞳及对症治疗以后，术后5d水肿完全消失。术后第1天，前房钎维素渗出明显有6眼，均在B组内，且为急性闭角型青光眼急性大发作后。经结膜下注射甲基泼尼松龙、复方托吡卡胺散瞳及对症治疗以后，有5眼1周内吸收，另1眼术后2周才完全吸收。在B组中，浅前房有2眼，由于滤过功能过强引起，经加压包扎，阿托品扩瞳后，1周内前房恢复。本组病例中无后囊膜破裂，前房少量积血2眼，在3～5d内吸收。本组病例术后无视网膜脱离，也无恶性青光眼等严重并发症发生。

3 讨 论

随着人口老龄化，青光眼合并白内障的患者也越来越多[2]。本组病例两种不同的手术方法均取得了良好的效果。在闭角性青光眼的发病机制上，晶状体因素起着重要因素。随着年龄增长，晶状体逐渐混浊，体积逐渐增大，一方面晶体向前推虹膜，使前房变浅，房角变窄，另一方面晶状体前表面与虹膜接触面逐渐增多，增加了生理性瞳孔阻滞，后房压力逐渐增高。本来狭窄的房角易于关闭堵塞，因此，解除晶状体因素的影响可有效阻止闭角型青光眼的发作，使前房加深，有利于房角开放。白内障超声乳化+人工晶状体植入术正是解除此种解剖因素，使前房恢复，房角开放，降低眼压。张秀兰等[3]认为单独进行晶状体乳化吸出+人工晶状体植入术可以降低眼压，但应限于前房角累积关闭＜180°的患眼，故我们对前房角粘连＜1/2的闭角性青光眼实行了白内障超声乳化+人工晶状体植入术，术后眼压得到了很好的控制，这与周利晓等[4]观察结果一致。本组病例中，术后前房明显加深，大部分前房角重新开放，房角粘连范围明显缩小，这可能与下列因素有关：①晶状体摘除后解除了“生理性瞳孔阻滞”，使周边前房加深开放。②术后睫状突位置的改变。③反复注入黏弹剂到前房，对房角有钝性分离作用。④超声震荡及灌注液对前房的冲击作用。Meyer等[5]认为，超声震荡及灌注液的冲洗效应使原来开放的和术后重新开放的前房的小梁网糖多氨多糖溶解、小梁网孔增大，诱导小梁网细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能，小梁网通透性增加，房水排除功能增强。⑤超声乳化术是以不足一个1mm厚的人工晶体替代了5.5mm厚的人眼晶状体，故术后明显增加中央前房深度，使瞳孔缘与晶体接触平面后移，解决了瞳孔组织的状态，使术后眼压得到明显控制。

以往青光眼合并白内障手术方法有3种：①单纯性白内障超声乳化＋人工晶状体植入术。②单纯抗青光眼手术，待眼压完全正常后，再实行白内障手术。③白内障青光眼人工晶状植入联合手术[6]。在本组病例中，房角粘连＞1/2者，我们采用白内障超声乳化＋人工晶状体植入术＋小梁切除术。联合手术的基本原理是白内障摘除术可解除青光眼发病机制中的晶体因素[7]，联合手术不仅避免了给患者因两次手术带来的痛苦和经济负担，又减少了并发症的发生，同时也避免了抗青光眼手术后实行白内障手术的难度，减少了手术的风险性。术后3d，本组病例中有2眼眼压＜10mmHg，前房浅正是由于滤过功能过强引起的，经采用加压包扎、扩瞳后，前房恢复正常。在急性闭角型青光眼急性发作的13眼中术后有6眼明显的前房纤维蛋白渗出，这可能由于急性大发作、睫状体充血、通透性增加、纤维蛋白渗出，所以遇到类似病例，首先要尽快降低眼压，术前也应用妥布霉素/地塞米松眼液和双氯芬酸钠眼液滴眼，减轻睫状体充血，减轻术后反应。本组病例中，浅前房较少，这与我们在术中作穹窿部结膜瓣时预留了角膜缘的结膜1mm，术后缝合结膜，结膜对合良好，愈合快，故未出现结膜渗漏。在52眼中术后视力＜0.1者有3眼，其中1眼视神经萎缩，2眼老年性黄斑变性，其余患者视力均出现不同程度的提高，故白内障超声乳化治疗闭角型青光眼是一种有效的降眼压及增视力的治疗手段，但必须选择适当的病例及手术方案。

[1]李风鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社,1996:1526-1528.

[2]朱承华.眼科查房手册[M].南京:江苏科技出版社,2004:157.

[3]张秀兰,葛坚,蔡小于等.三种手术方式治疗原发性闭角型青光眼初步疗效比较研究[J].中国实用眼科杂志,2006,24(7):695-699.

[4]周利晓,郭娟,刘保松等.晶状体超声乳化治疗合并闭角型青光眼[J].眼外伤职业眼病杂志,2008,30(7): 527-529.

[5]Meyer MA,Savitt ML,Kopitas E.The effect of phacoemulsification on aqueous outflow facility[J].Ophthalmology,1977,1048(8): 1221.

[6]何守志.白内障及其现代手术治疗[M].北京:人民军医出版社,1993:110.

[7]葛坚,郭彦,刘奕志等.超声乳化白内障吸出术治疗闭角型青光眼的初步临床观察[J].中华眼科杂志,2001,37(5):355-358.