非急性心肌梗死型冠心病患者血清肌酸激酶同工酶持续升高1例

李海峰,荣 颖,于亚欣,刘晓亮,孙明莉*

(1.吉林大学第一医院二部急救医学科,吉林长春 130031;2.长春卫星医院)

非急性心肌梗死型冠心病患者血清肌酸激酶同工酶持续升高1例

李海峰1,荣 颖2,于亚欣1,刘晓亮1,孙明莉1*

(1.吉林大学第一医院二部急救医学科,吉林长春 130031;2.长春卫星医院)

*通讯作者

临床上,有心绞痛症状患者伴随血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)持续升高往往被医生考虑为急性心肌梗死,但我科收治1例这样非急性心肌梗死型冠心病而血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)持续升高患者,现报道如下。

1 临床资料

患者,女,67岁,因间断性胸闷、心前区不适15年,加重4小时于2008年11月11日入院。老年女性,病程长,起病急。患者缘于15年天前因劳累出现胸闷、心前区不适,曾到我院就诊,经心电图等检查,诊断为“冠心病”,予扩冠等对症治疗,症状可缓解,平时上述症状仍间断有发作,并多次在我院及中日联谊医院住院治疗。4小时前,患者因劳累又出现胸闷、心前区不适,当时未予系统诊治,症状持续不缓解,为行系统诊治,来我院,经检查以“冠心病、心绞痛”收住院。病程中有咳嗽及咳痰,无腹痛及腹泻,无黑便及呕血,无恶心及呕吐,无夜间阵发性呼吸困难,睡眠差,二便正常。既往:有高血压病史10年,血压最高可达160/100 mmHg,平时服降压药较规律,血压控制在130/80 mmHg,有气管炎病史20年。否认肝炎、结核病病史。入院查体:血压140/90 mmHg,脉搏90 min-1。意识清楚。双肺呼吸音粗。心率90 min-1,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。腹软,无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无浮肿。辅助检查:心电图T波V1-4倒置。血常规:白细胞:5.63×109/L,中性粒细胞百分比:55%。心肌三酶:CK67U/L(30-200 U/L),CK-MB:73 U/L(0-25 U/L),谷草转氢酶13 U/L(8-38 U/L)。生化钾3.0 7mmol/l。本病例考虑诊断:急性冠脉综合症、心功能Ⅱ级,高血压病2级(极高危险组),电解质紊乱-低钾血症。因不除外有小面积梗死,治疗上心肌梗死对待,并向患者及家属交待病情,给予改善心脏循环,抗凝,降压,纠正电解质紊乱等对症支持治疗,患者当天症状缓解,复查心电图与前相比无明显变化。查心肌酶学改变见表1。

表1 心肌三酶变化

表2 心肌五酶变化

查心肌损伤标记物(2009,11,16):CK-MB:1.75 ng/ml(0-6.73),肌红蛋白 :＜21 ng/ml(28-72),肌钙蛋白T:＜0.010 ng/ml(0.010).住院期间,初步排除急性心肌梗死,行胸片,并行腹部彩超等检查未见明显异常,建议进一步行心肌酶电泳,冠状动脉造影等检查,但患者不同,治疗达疗程后患者病情好转出院。

2 讨论

世界卫生组织(WHO)定义急性心肌梗死(AMI)的诊断标准为:①缺血性胸部不适病史:患者平时有冠心病或心绞痛史,本次发生无其他原因可解释的胸骨后或心前区剧烈疼痛;②心电图改变:多次心电图检查有特征性或动态演进性变化。③血清心脏标记物变化:出现序列性心肌酶学变化。当出现此3项中的2项改变时AMI的诊断多可确立。但临床上,临床症状容易受到患者主观因素影响,心肌酶学及心电图也易受到一些特殊的客观因素干扰,其中心肌酶中肌酸激酶同工酶(CK-MB)作为特异性心肌损伤标记物检查对诊断AMI具有快速、有效、准确、经济等优点,但因检测方法限制易受到客观因素干扰后,可产生假阳性,从而导致临床误解。

肌酸激酶同工酶(CK-MB)是肌酸激酶(CK)同工酶之一,主要存在于心肌细胞中,在心肌细胞受损,细胞膜完整性和通透性改变时释放出来,其活性升高除外常见的急性心肌梗死、其他心肌损伤(心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、安装起搏器等),肌肉疾病及手术[1]。临床上除上述外,还可能与溶血干及血液中巨CK、CK-BB和CK-MM亚型等都会对结果产生干扰,导致CK-MB活性结果偏高[2]。而目前国内临床上对其检测以免疫抑制法测定CK-MB活性为主,主要原理为试剂中含有CK-M抗体抑制CK-M亚基活性,测定CK-B亚基活性,再乘以2换算成CK-MB的活力,以U/L报告结果。因为其干扰因素较多,往往容易产生假阳性,引起临床误解,对CKMB质量测定多采用电化学发光法,但其成本要高于免疫抑制法测CK-MB活性,故很少作为急诊常规检查。国内文献报道在CK-MB/CK倒置时,CK-MB的活性受到诸多因素干扰,使测定结果远远高于真实值,出现假阳性升高的检测结果,而CK-MB质量能够避免干扰,测定结果更准确可靠[3]。在对AMI诊断中,CK-MB活性、CK-MB质量都很敏感,但CKMB质量对因素干扰稳定性好于CK-MB活性[4]。

通过本病例,CK-MB持续升高冠心病非AMI患者,除了动态观察心电图心肌酶学演变外,常规对CK-MB活性检测,采用积极有效方法对于CK-MB质量的检测也极为重要,它可以尽早提示临床医生做出正确诊断,防止误诊及漏诊等情况发生,避免给患者带来不必要的物质和精神损伤。

[1]陈文彬,诊断学,第6版,北京,人民卫生出版社,2004,425.

[2]董 矜,董振南,田亚平.肌酸激酶同工酶质量与活性测定在心血管疾病中的应用[J].军医进修学院学报,2004,26(5):354.

[3]陈建芸,石玉玲,李林还等.CK-MB/CK倒置 22例CK-MB质量检测结果分析,实用医学杂志[J].2009,25,(18):3148.

[4]孙国华,CK-MB质量、CK-MB活性在急性心梗及脑外伤性疾病应用中探讨,大连医科大学学报[J].2009,31,(4):335.

1007-4287(2010)06-0951-02

刘晓亮,女,教授,吉林省医学会急救医学分会主任委员。

2009-04-15)