新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌及耐药性变迁研究

付朝阳 张焕新 宋雪民

随着机械通气在新生儿临床的广泛应用，其严重并发症之一——呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）也成为重症监护病房内主要的院内感染。现将南阳市中心医院新生儿重症监护室于2008年1月至2010年5月间进行机械通气的349例患儿并发VAP的情况和病原菌及其耐药结果分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

南阳市中心医院NICU2008年1月至2010年5月机械通气患儿349例，呼吸机相关肺炎125例，痰培养阳性71例，125例呼吸机相关肺炎患儿中早产儿97例，足月儿28例（其中足月小样儿6例）；男81例，女44例；胎龄28～41周，出生体质量1000～4250g。原发疾病：新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）62例，胎粪或羊水吸入综合征18例，频发呼吸暂停13例，重度窒息及并发症11例，肺出血7例，感染性肺炎6例，先天性心脏病5例，持续肺动脉高压3例。

1.2 机械通气方法

上机指标：按照《实用新生儿学》[1]所有患儿均使用经口气管插管，使用定时限压型呼吸机，呼吸机机型有VIP-Bird型、纽邦200型、纽邦E-360型。机械通气期间根据其原发疾病和血气分析结果调节呼吸机参数，上机期间加强呼吸道管理，如翻身、拍背、吸痰、气道冲洗等。

1.3 VAP诊断标准

根据中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]及Meduri提出的呼吸机相关性肺炎诊断标准。接受机械通气治疗48h后符合以下条件者：①胸部X线显示新的或进行性肺浸润；②发热或体温上升；③血白细胞增多；④气管和支气管出现脓性分泌物。

1.4 呼吸道分泌物采集方法与病原及其药敏检测

在机械通气48～72h后，使用一次性无菌吸痰管从气管插管内采集下呼吸道分泌物，或在拔管或换管时收集气管插管内顶端的分泌物，以上操作严格遵循无菌操作原则，于30min内送检。细菌培养和鉴定及药敏试验遵照卫生部医改司编写的《全国临床检验操作规范》进行。

2 结 果

2.1 病原学检查结果

在125例VAP患儿中，呼吸道分泌物细菌学培养阳性71例，阳性率为56.8%。病原菌前5位依次是肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、假单胞菌、酵母菌。共检出产超广谱-β-内酰胺酶菌4株，酵母菌5株，念珠菌2株。革兰阴性杆菌63例，占88.73%（63/71），真菌7例，占9.86%（7/71），革兰阳性球菌1例，占1.40%（1/71）（表1）。

2.2 药物敏感试验结果

革兰阴性杆菌耐药前5位的药物是阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮、头孢曲松钠、氯霉素、头孢他啶；敏感药物前5位是头孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林他唑巴坦、环丙沙星、美罗培南。酵母菌、念珠菌对氟康唑敏感（表2）。

表1 VAP患儿呼吸道分泌物培养结果

表2 对VAP患儿致病菌的革兰阴性杆菌耐药情况（%）

3 讨 论

VAP是使用机械通气48h后发生的肺部感染，是一种常见医院内感染，是影响患儿预后的严重并发症，也是影响机械通气的危重新生儿治愈率的重要因素之一。据报道，VAP的发生率为10%～65%[3]。本组发生率为35.82%，与文献报道一致。

有报道[4]，引起VAP的致病菌主要是革兰阴性杆菌。本组VAP患儿呼吸道分泌物培养也主要是革兰阴性杆菌，均为条件致病菌，多为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、假单胞菌，以肺炎克雷伯杆菌为主。另外还有酵母菌、念珠菌等真菌。

据本组VAP患儿呼吸道分泌物培养结果：肺炎克雷佰菌是南阳市中心医院NICIU呼吸机相关肺炎感染的主要致病菌，NICU细菌耐药形势严峻，阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮、头孢曲松钠、氯霉素、头孢他啶耐药率高；根据药敏头孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林他唑巴坦可作为NICU中新生儿严重感染的经验用药，但应注意酵母菌及念珠菌的继发感染。随着广谱抗生素的广泛应用，真菌感染已经成为NICU又一个严峻问题。

本文结果表明，随着新生儿呼吸机越来越多地应用，新生儿呼吸机相关性肺炎逐年增加，病原菌中，肺炎克雷佰菌逐年增长，是NICU主要致病菌，减少和预防肺炎克雷佰菌定植成为目前NICU面临的首要问题。在细菌耐药性方面阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑肟、亚胺培南（泰能）、美罗培南耐药性逐年增加，而哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药性逐年减少，与广泛应用青霉素、三代头孢菌素及亚胺培南（泰能）、美罗培南越来越广泛应用有关，对较少使用的头孢哌酮/舒巴坦、磷霉素、哌拉西林他唑巴坦敏感程度较高。所以，加强无菌操作，减少并避免预防性应用抗生素是减少细菌耐药的关键，根据药敏试验合理选择抗生素是治疗VAP的关键。

因VAP治疗有一定困难，常常导致机械通气失败，所以加强预防措施是防止VAP的关键。我们的措施是：①加强NICU的管理，严格无菌操作制度，落实洗手制度，减少不必要侵入性操作，加强呼吸机管理，及时清除管道凝水，定期呼吸机部件消毒及管道更换；吸痰动作轻柔、迅速。②尽量减少上机时间和上机次数。③根据药敏选用抗生素。④加强综合治疗，保证热卡，必要时可以用丙种球蛋白提高机体的抗病能力。

[1]金汉珍,黄德珉,官希吉.实用新生儿学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:470.

[2]中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201.

[3]陈贤楠,耿荣.呼吸机相关性肺炎[J].中国实用儿科杂志,1997,12(5):299.

[4]施世德,裘刚.儿科机械通气相关肺炎的病原学探讨[J].小儿急救医学,2002,9(4):204-205.