非心源性心肌酶显著增高的临床特点分析

阳维德,黄立伟

(广西壮族自治区南溪山医院 1 .心内科;2.检验科,广西 桂 林 541002)

非心源性心肌酶显著增高的临床特点分析

阳维德1,黄立伟2

(广西壮族自治区南溪山医院 1 .心内科;2.检验科,广西 桂 林 541002)

心肌酶学指标是心肌损伤、坏死的血清标志物之一,当发现心肌酶学指标显著增高时,通常要考虑与急性心肌梗死(AMI)鉴别。为了鉴别心肌酶增高的病因,就在临床遇到的31例非心源性心肌酶显著增高患者的临床资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察组31例,为非心源性心肌酶显著增高患者,男 22例,女9例,年龄 26-81(51.9±17.1)岁;病因:脑血管意外6例,严重创伤5例,颅脑外伤4例,癫痫大发作3例,甲状腺功能减退3例,红斑狼疮1例,硬皮病并心包积液1例,病毒性脑炎1,重症肌无力1例,尿毒症性心包炎1例,多发性骨髓瘤1例,严重低血钾骨骼肌麻痹1例,皮肤变态反应1例,有机磷农药中毒1例,输液反应1例。AMI组30例,为本院心内科住院确诊患者,男24例,女6例,年龄(59.0±12.7)岁。正常组 30例,随机抽取在心内科住院心肌酶正常的稳定型冠心病患者,男22例,女8例,年龄(58.7±11.6)岁。三组患者性别、年龄无统计学差异。

1.2 方法 观察组患者从发现心肌酶显著增高后均每4 h检测1次血清肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌钙蛋白I(cTnI)和十八导联心电图,持续24-48 h,以除外AMI;AMI组入院后每4 h检测上述指标24-48 h。CK和CK-MB测定方法分别采用日立7180全自动生化分析仪速率法和免疫抑制速率法进行测定,cTnI测定采用定性分析。观察组患者的病因诊断依据患者所在专科的临床诊断。AMI的诊断符合 2004年 ACC/AHA诊断标准[1]。

1.3 统计学处理 数据使用SPSS 13.0统计软件包进行分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,显著性检验采用单因素方差分析(One-way ANOVA),多重比较采用Dunnett's T法,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组间心肌酶指标比较 观察组CK峰值明显高于AMI组和正常组;观察组CK-MB峰值高于正常组,而明显低于AMI组;观察组和正常组的CK-MB/CK比值均明显低于AMI组,而观察组的CK-MB/CK比值明显低于正常组。

表1 三组患者心肌酶谱指标结果比较

2.2 观察组心肌酶指标和心电图ST-T波均无动态演变过程,AMI组心肌酶学和心电图ST-T波均符合AMI动态演变过程;观察组cTnI均为阴性,AMI组cTnI均为阳性。

3 讨论

CK广泛存在于人体各种肌肉组织和脑组织中,是一种二聚体,由两个亚基组成,形成CK-MB、CKMM、CK-BB 3种同工酶。CK-BB主要存在于脑组织中,CK-MB和CK-MM存在于各种组织肌肉中,在不同肌肉组织中同工酶的比例不同;骨骼肌中98%-99%是CK-MM,心肌中CK-MB占CK总量的15%-25%[2]。本研究观察组CK峰值明显高于AMI组和正常组,而CK-MB峰值高于正常组,但明显低于AMI组;进一步对CK-MB/CK比值进行分析表明,观察组CK-MB/CK比值明显低于AMI组和正常组,三组中以AMI组的CK-MB/CK比值最高。结果提示观察组心肌酶学指标的增高主要是CK显著增高,而CK-MB并不同步增高,表现为CK增高与CK-MB分离现象。结果表明,非心源性心肌酶学显著增高与AMI患者的区别关键在于前者CK显著增高,而CK-MB/CK比值明显降低。一般情况下正常人血清中CK-MM占较大比例,只有少量CK-MB,占CK总活力少于5%,绝对值不超过25 U/L,本研究非心源性心肌酶显著增高患者并无心肌损伤、坏死的证据,但其CK-MB活性亦显著高于正常组,可能有几方面原因。首先,CK-MB并非心脏所特有,在正常人骨骼中也有少量存在。许多疾病如各种血液病、非心脏手术、结缔组织病、骨骼肌损伤、病毒性脑炎、肺炎盘性扁桃体炎,甚至上呼吸道感染时均可引起升高[3];其次,免疫抑制法测定CK-MB活性的主要原理为试剂中含有抗CK-M抗体抑制CK-M亚基活性,测定CK-B亚基的活性,再乘以2换算成CK-MB的活力,但这一反应是在假定CK-BB的活力可忽略不计的前提下来计算的,但实际上,溶血及血液中巨CK、CK-BB和CK-MM亚型等都会对测定结果产生干扰现象,导致CK-MB活性结果偏高。有学者在脑外伤性疾病患者检测CK-MB活性增高,而CK-MB质量正常,认为这可能与脑外伤时CK-BB在血中出现影响CK-MB活性测定有关,建议对脑外伤性疾病患者检测CK-MB质量较CK-MB活性能更真实地反映疾病状态[4]。此外,非心源性心肌酶显著增高时,高活力的CK不稀释可致CK-MB假性增高,其原因也是由CK-MB检测方法局限性引起的。正常人血清中CK同工酶主要为CK-MM、CK-MB和极少量的CK-BB,由于CK-BB含量极微,可忽略不计;测定CK-MB时由于CK含量很高,M亚单位含量同样很高,此时试剂中抗CK-M抗体量相对不足,M亚单位没有完全被抑制,M亚单位与B亚单位一起参与反应,因而造成CK-MB结果假性升高[5];这种情况在皮肌炎、骨骼肌损伤患者中较常见。临床上还有极少数CK-MB假性升高情况,CK-MB/CK比值高达50%以上,但最多见的原因是肿瘤[6]。本组非心源性心肌酶显著增高患者的病因,主要为各种中枢神经系统疾病、严重创伤、骨骼肌损伤和各种肌病等,由于其CK显著增高不是心肌损伤、坏死导致,尽管其CK-MB活性高于正常,但CK-MB占CK总活力的比例减少,CK-MB/CK比值显著降低。

根据病人的典型临床表现、心电图特异改变以及血清心肌酶的异常变化来诊断AMI已被广泛接受,但临床上仍有部分病人缺乏典型胸痛症状或典型心电图改变,给诊断带来了困难,因此临床表现不典型的AMI常需要靠心肌酶来辅助诊断。对于心肌酶显著增高的患者,非心血管专科医师常首先考虑为AMI或与心脏受损有关[7-9]。正确鉴别心源性和非心源性心肌酶显著增高,是减少误诊的关键,本研究动态观察了非心源性心肌酶显著增高患者的心肌酶学和心电图ST-T波均无动态演变过程,血清cTnI均为阴性,血清心肌酶学表现为CK显著增高,而CK-MB/CK比值显著降低。因此,临床工作中遇到心肌酶显著增高患者时,除仔细了解病史、临床表现外,应认真分析其心肌酶学增高的特点,动态观察心肌酶学和心电图ST-T波的变化;对于CK显著增高,但CK-MB/CK比值明显降低,心肌酶学和心电图ST-T波无明显动态变化的患者,应考虑为非心源性原因。

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1007-4287(2010)09-1458-02

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