新式阴式子宫切除术与阴式子宫切除术临床对照分析

白玲

(辽宁省辽阳市第二人民医院妇产科 辽宁辽阳 111000)

新式阴式子宫切除术采用特制的子宫切除术专用器械,并对手术步骤进行了较大的改进,使术式简单易行,扩大了手术适应症,具有对腹腔脏器干扰小、腹壁无瘢痕、手术创伤小、并发症少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。使原来由于子宫肿瘤过大,无法行阴式子宫全切除术者得以进行手术。我院对96例患者实施了新式阴式子宫切除术,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组:为96例有全子宫切除指征患者,均已婚,年龄45～57岁,平均50岁,其中多发性子宫肌瘤71例,子宫增大如10～18孕周,子宫腺肌病19例,子宫内膜不典型增生1例,功能失调性子宫出血5例。经妇科双合诊及盆腔B超检查以明确诊断,了解子宫活动度好,阴道宽松度好及双侧附件有无病变,无下腹部手术史,对照组为2005年5月至2009年10月住院手术指征相同的传统阴式全子宫切除术98例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前3d冲洗阴道,行肠道准备。

1.2.2 麻醉方法 联合阻滞麻醉。

1.2.3 手术操作 对照组采用常规TVH手术。观察组采用如下方法。(1)快速分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙:宫颈钳向下牵拉宫颈,在宫颈外口上方1～1.5cm膀胱沟处稍下方,环形切开阴道壁全层,先后以刀柄、食中指钝性分离较致密的膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙间隙组织,然后置入小“S”形拉钩充分分离间隙,上推膀胱、后推直肠暴露膀胱反折腹膜及直肠反折腹膜。(2)单纯结扎子宫动静脉:紧贴宫颈剪断主、骶韧带,不缝扎,上推主骶韧带断端(宫旁组织),暴露子宫动脉主干(注意上推子宫膀胱韧带,使输尿管远离子宫动脉),单纯钳夹、缝扎、切断子宫动脉,上推子宫动脉断端越过阔韧带无血管区,再次结扎子宫动脉断端。(3)子宫游离切除法:以食指为引导,应用固有韧带钩型钳将固有韧带及圆韧带一并钩出,钳夹、切断、缝扎一侧附件蒂部,使子宫及瘤体呈半游离状态位于盆腔内,切除部分子宫及瘤体,子宫体积迅速缩小,只须轻轻牵拉即可娩出阴道。同法再处理对侧附件蒂部。(4)一层缝合阴道断端:以1号可吸收线从一侧起,连续缝合阴道后壁粘膜、后壁腹膜、前壁腹膜、前壁阴道粘膜。起针处及末针处与两侧骶主韧带残端缝合。其余操作同对照组。

1.3 统计学处理采用t检验和χ2检验

2 结果

2.1 2组TVH围手术期情况比较

观察组间隙分离时间、手术时间、出血联、术后排气时间明显缩短,与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)见表1。

2.2 2组TVH术中情况比较

观察组术中无1例膀胱或直肠损伤,无1例中转开腹,手术成功率为100%;对照组发生副损伤2例(2.04%),中转开腹6例(6.12%),手术成功率为91.84%。

3 讨论

3.1 手术适应证

新式阴式子宫切除术对手术步骤进行了较大的改进,使术式简单易行,扩大了手术适应症,具有手术时间短,出血少,术后排气早,患者恢复快,住院时间缩短等优点。使原来由于子宫肿瘤过大,无法行阴式子宫全切除术者得以进行手术。尤其对于伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者,是一种理想的术式,但对子宫阔韧带肌瘤、子宫内膜异位征、子宫活动度差估计子宫与周围有严重粘连者不宜或慎用新式子宫切除术。此外对怀疑或肯定恶性子宫肿瘤的患者,也不宜选用该术式。

4.2 术式特点

该术式的要点如下:(1)选膀胱沟下0.2～0.4cm,环切阴道壁全层深度达宫颈筋膜,该部位组织较疏松,以刀柄或食指钝性分离,而不用锐性剥离,可较容易地将膀胱自宫颈筋膜前分开,当分离出0.8cm间隙后以左手中食指沿宫颈筋膜前继续将其较致密层分离,直达疏松组织间隙,然后以小“S”形钩继续向上及两侧分离膀胱直肠间隙,其中小“S”形钩的使用尤为重要,它可使间隙充分分离,术野扩大,从而降低了子宫两侧韧带、血管的间拉张力,利于大子宫下降。这样,既可减少因过度牵拉造成的血管撕裂性大出血的严重后果,又可降低膀胱、直肠等临近器官的副损伤。(2)打开腹膜腔后,靠近子宫颈切断子宫主、骶韧带,断端无需缝扎。术中仅需暴露子宫动脉主干并切断结扎,简化了手术步骤并减少了令邻近器官的损伤;通过先行切除子宫主、骶韧带,钝性上推宫旁组织,暴露子宫动脉主干几个步骤,安全推开了输尿管,减少了输尿管损伤。而经阴道子宫切除,不论子宫大小如何,其关键在于先行结扎子宫动脉减少出血,结扎子宫动脉也是进行减小子宫体积的先决条件。(3)处理完毕一侧宫旁组织及附件蒂部,使子宫一侧呈半游离状态位于盆腔内,牵拉明显降低,子宫极易下降。采用对半切开、肌瘤剔出、子宫分碎术等多种方法联合使用,对子宫和子宫肌瘤进行部分切除,使宫体体积逐渐缩小,只须轻轻牵拉,子宫即可顺利娩出阴道。此时在极小张力的情况下再处理对侧附件蒂部。此法可使子宫下降顺利,降低牵拉张力,将血管撕裂的危险降到最低程度。(4)阴道断端一层缝合,不留死腔,利于止血;将骶主韧带残端缝于阴道断端两侧,起到对阴道断端的牵拉作用,有效预防阴道残端的脱垂。

表1 2组TVH围手术期情况比较

新式阴式子宫切除术,解决了传统TVH手术关键性难点,保证手术成功率,扩大手术适应证,且操作简便、安全,缩短手术时间,减少出血,术后恢复快,术后病率低,患者乐于接受,临床效果满意,值得进一步推广。

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