宫腔镜治疗子宫内膜息肉42例临床分析

袁爱萍

(江苏省如皋市博爱医院妇产科 江苏如皋 226500)

子宫内膜息肉(EMP)往往表现为月经量过多、月经周期不规律、经前或经后少量阴道出血,妇科检查往往无异常发现,传统的诊断方法B超检查、诊断性刮宫或子宫切除术后病理诊断,但漏诊率很高。随着宫腔镜技术的开展,子宫内膜息肉的检出率越来越高,宫腔镜作为一种检查和治疗手段已广泛应用于妇科领域。现将我院经宫腔镜诊断为子宫内膜息肉后行宫腔镜治疗42例的情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月至2009年1月对异常子宫出血的患者行宫腔镜检查,诊断为EMP患者42例。患者年龄20～65岁,平均(43.2±7.8)岁。42例中,贫血24例；生育年龄患者34例,其中月经过多10例,月经紊乱17例,经间期出血7例；绝经后患者8例。所有患者术前3个月内均未接受过激素治疗,均无手术禁忌证。

1.2 诊断标准

42例子宫内膜息肉术前宫腔镜及术后病理均明确诊断为良性息肉。宫腔镜下诊断依据以《妇科内镜学》为标准[1]。宫腔镜下可见子宫内膜息肉为自子宫内膜表面突出的良性结节,由内膜、腺体及其间质组成,外表呈现细长的圆锥形或卵圆形,表面光滑,表面常有血管,可为单发或多发,有大有小,可分为增生型息肉、功能型息肉、萎缩型息肉、腺瘤型息肉等4种。病理学依据以《妇产科病理学》为标准[2],内膜息肉是有内膜腺体及内膜间质组成的肿块,有蒂向宫腔突出。

1.3 方法

1.3.1 手术器械及设备 采用德国Wolf公司生产的宫腔镜、膨宫机、冷光源。B超术中监护。膨宫液为5%葡萄糖注射液,膨宫压力12.0～13.3KPa,流速240～260mL/min,电切功率50～60W,电凝功率30～40W。

表1 息肉切除前后月经的比较(±s,n=42)

表1 息肉切除前后月经的比较(±s,n=42)

注:与手术前比较,*P＜0.01

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1.3.2 麻醉 采用连续硬膜外麻醉或静脉麻醉。

1.3.3 手术方法 手术时间多选择在患者月经干净3～7d间,出血多者经抗炎止血治疗选择出血少时进行。术前检查同常规开腹手术,术前不需子宫内膜预处理,手术前3～6h阴道放置米索前列醇400mg,用以软化宫颈。患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道,暴露并消毒宫颈,扩张宫颈至10号后,宫腔镜自宫颈口缓慢置入,详细检查宫腔情况:观察宫腔形态,宫底、两侧输卵管开口情况,宫腔前后壁及左右侧壁,子宫内膜息肉大小、数量、位置,子宫内膜是否增生。发现子宫内膜息肉用宫腔镜电切环彻底切除息肉至基底部,如有出血用电凝止血。对年轻者切除息肉基底部即可,防止破坏子宫内膜基底层。对老年患者切除息肉基底部同时可切除子宫内膜基底层,并酌情切除息肉旁的内膜,防止内膜息肉的持续存在及复发[3]。术后预防性抗生素口服3d,未绝经者从月经第5天开始口服醋酸甲羟孕酮10mg每日1次,21d为1疗程,周期性治疗3～6个月。

1.4 随访

术后1、3、6、12个月行门诊随访,了解月经及阴道流血情况,并行B超检查。贫血患者行血红蛋白检查至贫血纠正。术后第12个月行宫腔镜检查,了解宫腔情况。通过评分法估计月经血量,月经异常者在术前和术后分别填写月经失血图[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行分析。计量资料以(x-±s),表示,采用t检验。计数资料以百分率表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

所有患者手术均顺利进行宫腔镜手术。根据B超及宫腔镜下判断,多发息肉15例(35.71%),单发昔肉27例(64.29%)；息肉直径0.5～3.2cm,平均(1.75±0.35)cm；宫腔6～11cm,平均(7.96±0.54)cm；手术时间8～55min,平均(18.12±5.16)min；出血量10～50mL,平均(30.43±9.93)mL；膨宫液用量100～2100mL。

2.2 疗效评价

月经异常者术后月经基本恢复正常,手术前后比较,差异有显著性(P＜0.01),见表1。24例贫血患者术后1～3个月血红蛋白恢复正常。术后12个月宫腔镜检查发现子宫内膜小息肉复发(长径＜1cm)1例(2.38%)。

3 讨论

子宫内膜息肉可发生于青春期后任何年龄,年龄跨度大,以40～50岁妇女为多[5]。本组EMP患者平均年龄(43.2±7.8)岁,与资料报道相符合。EMP患者主要临床表现为异常子宫出血,在生育年龄段及围绝经期主要表现为月经紊乱、月经过多、药物流产及刮宫后持续子宫出血；绝经后表现为不规则阴道出血。据文献报道,在子宫异常出血病例中,子宫内膜息肉病变引起者占第2位,仅次于子宫内膜增殖症[6]。EMP亦可无任何症状,在健康体检或因不孕或其它疾病检查时发现。

子宫内膜息肉治疗的原则是摘除息肉、消除症状、减少复发[7]。对药物治疗效果不佳的患者,既往以刮宫及子宫切除为主要治疗手段。刮宫具有盲目性、不彻底性,效果欠佳,复发率高。因为子宫内膜息肉的位置、大小、质地3个主要因素是造成刮宫后息肉残留和复发率高的主要原因,刮宫难以刮除位于子宫内膜基底层的息肉根部,而且刮匙不易刮及宫底部及宫角部,不能确保将息肉完整的切除,导致临床症状不能改善而行子宫切除术。子宫切除创伤大,恢复慢,且有失去子宫之痛苦,尤其对不孕患者在治疗上感到困惑。宫腔镜技术是近年来开展的一项先进的妇科检查治疗手段。宫腔镜检查直观、准确,是当前诊断宫腔内病变的首选方法,对子宫内膜息肉发生的部位、大小及数目能够作出准确的判断,为切除子宫内膜息肉提供准确的依据。宫腔镜直视下切除子宫内膜息肉定位准确,手术范围局限、效果确切,尤其切除了息肉根部,明显降低了复发率。

宫腔镜下子宫内膜息肉切除术在治疗子宫内膜息肉方面虽具有其他方法不可比拟的优点,但操作不慎亦会导致如子宫穿孔、大出血、周围脏器损伤、过度水化综合症等严重并发症的发生,危及患者生命。为提高宫腔镜手术的安全性、有效性,首先应选择合适的病例。术前行各项常规检查,除外合并严重的内科疾病；常规行妇科检查、阴道分泌物及宫颈脱落细胞学检查,除外急性和亚急性生殖道炎症及评价宫颈情况等。对于不规则阴道流血患者尽量选择在阴道流血干净或量少时进行,防止宫腔内积血影响视线。对于有子宫手术史者,因可能增加子宫穿孔的风险,故选择时应慎重权衡利弊。术中应做到操作切忌粗暴,提高手术质量确保术后疗效。宫腔镜手术的预后与手术质量的关系非常密切,故要求手术者熟练掌握宫腔镜技术后再进行手术操作,操作上应由易渐难。术中宫腔灌流压力应不超过13.3KPa,手术时间应尽量控制在60min以内,并注意灌流液的吸收量,当灌流液入、出量差值≥1000mL时,应监护各项生命体征、血氧饱和度、血电解质及排尿量等。术中如果怀疑出现了对周围组织的电热损伤,要留院观察2～3d,注意有无周围脏器损伤的症状、体征发生,并采用B超等多种辅助检查方法,必要时行腹腔镜探查。术后预防性应用抗生素,增强体质是预防并发感染的重要环节,防止感染是消除宫腔粘连的重要因素。本组42例子宫内膜息肉患者,均顺利完成手术,无一例严重并发症发生,随访期间无一例发生宫腔感染。

子宫内膜息肉形成原因可能与炎症疾患、内分泌紊乱,特别是雌激素水平过高有关。多数学者认为,息肉来自未成熟的子宫内膜,尤其是基底部内膜,子宫内膜不同部位雌激素水平不同,造成对雌激素受体效应的差异,以致局部内膜呈现过度增生而形成息肉,其周围其他内膜往往表现为息肉样增生。子宫内膜息肉治疗不难,应预防其复发。有研究表明息肉临近内膜有异常增生或有子宫内膜增殖时息肉复发率明显增加。本组病例如系未绝经者给予醋酸甲羟孕酮治疗3～6个月,可有效预防复发。子宫内膜息肉是不是内膜癌的高危因素,是否属于癌前病变目前仍有争论,但其可能会癌变已被证实,生育年龄患者息肉恶变率为4.8%,绝经后可增加至10.0%[8]。绝经后妇女易出现无症状息肉,偶尔检查才可发现,对绝经后无症状的息肉,一旦发现,应积极治疗。对于子宫有异常出血的患者,一定要行内膜病理检查,排除息肉恶变及子宫内膜癌。

子宫内膜息肉的宫腔镜手术治疗,手术时间短,出血少,保留了子宫,不破坏盆底解剖学结构,术后并发症少,恢复快,其优越性是其它手术方式所不可替代的。尤其是宫腔镜彻底切除EMP后,联合孕激素类药物治疗,明显降低了复发率,疗效满意,值得推广。

[1]夏恩兰.妇科内镜学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:71～72.

[2]陈忠年.妇产科病理学［M］.上海:上海科学出版社,1982:105～125.

[3]Reslova T,Tosner J,Resl M,et al.Endometrial polyps.A clinical study of 245 cases[J].Arch Gynecol Obstet,1999,262:133～139.

[4]冯力民,夏恩兰,丛捷,等.应用月经失血图评估月经血量[J].中华妇产科杂志,2001,36:51.

[5]冯赞冲,邵敬於.宫腔镜学[M].上海:上海医科大学出版社,1997:228.

[6]陈忠年,沈铭昌,郭慕依.实用外科病理[M].上海:上海医科大学出版社,1997:228～240.

[7]段华.微创妇科全真手术[M].江苏:科学技术出版社,2008:11～27.

[8]Goldstein SR,Monteagudo A,Popiolek D,et al.Evaluation of endometrial polyps[J].Am J Obstet Gynecol,2002,186:669～674.