注重各个环节全面提升院前急救水平

李得溪，张俊晶，武兵兵，谭福勇，王 勇，王 琦，武永胜

院前急救是急救医疗体系中的重要组成部分，其主要任务是挽救和维持病人的生命体征，缓解病人的疼痛，防止转运途中的再损伤。急危重症病人的生死存亡与院前急救的质量有着及其重要的意义，科学规范的院前急救不仅能有效的提高救治水平，还能避免不必要的医疗纠纷［1－5］。

1 院前急救的历史与现状

英国的皇家医生乘坐马拉车为贵族在家中诊治，开创了院前急救的先河，至今已有一百多年历史。两次世界大战，又使人类认识到院前急救对危重创伤救治的重要意义并逐渐形成和完善了“黄金救治1h”的理论。我国在新中国成立后就先后在各级医院配备了救护车开展院前运送病人，但并非真正意义上的院前急救。20多年前，我国的一些发达城市先后建立了依托大医院的急救中心或独立的120急救中心，车载先进的、功能较为齐全的抢救设备，在现场开展救命性的措施，挽救了很多危重病人的生命，积累了一些成功的经验。到目前，全国的大、中、小城市都建立了急救中心和急救站点，基本完成了院前急救的整体布局。

2 院前急救的特点与要求

院前急救是在最短的时间内，将最有效的治疗送到病人的身边。最短时间和最有效治疗是其特点，最短时间通过缩短急救半径和改进运输设备来实现，根据我国目前的国情，改进运输设备如配备直升飞机缩短途中时间不太现实。只有通过以大、中城市为中心建立急救中心，周边县、区建立急救站，乡、镇建立急救分站的广覆盖的急救网络来缩短急救时间，目前已基本达到了此要求。院前的最有效治疗包括现场心肺复苏，通气支持，呼呼、循环系统功能的维持与监护，止血、包扎、固定和搬运，解痉，止痛，止喘，止吐，催吐等对症处理。

3 院前最短时间存在的问题

由于各地区情况不同，从接警到现场都没有具体要求，我市急救中心规定，各急救站接警后必须在3min内出诊，什么时候到达现场没有具体要求，统计我站2008年1月—2009年1月出诊7546例，出诊平均时间2min20s，到达现场平均时间35min14s，比发达国家如日本的6min17s有明显差距。究其原因有:(1)道路交通堵塞，尤其是上、下班高峰期;(2)急救半径大，我市120急救指挥中心规定的“三就”原则 (就近，就病人的意愿，就医疗条件)人为加大了急救半径;(3)超时出车，接警后由于各种原因超时3～15min出诊15例;(4)部分急救医、护、驾急救意识不强，对急救反应速度的理解不足，对“白金救治10min”的感悟欠缺，导致院前的整体环节上出现似小非小的拖沓，几分几秒不经意间流失，致使一些濒死病人丧失了最佳救治时间。

4 院前最有效治疗存在的问题

近年，在各级政府的关怀和指导下，三级急救医疗网络的硬件设施基本建立，但急救人员的素质，上岗前的培训及专业知识的再教育还相对滞后。很多医护人员到达现场后不能进行正确的初级心肺复苏操作，不懂呼吸支持的重要性，不熟悉创伤急救四项基本技术，车载设备闲置成为摆设，尤其是在基层急救分站、点上述情况尤为明显。

5 优化院前急救流程，体现“时间就是生命”

院前急救是一门新兴的跨专业、跨学科、跨行业的综合性医疗急救专业，要求有经验丰富的全科医师和综合素质过硬的年轻护士参与，同时通讯网络的畅通和良好的车况也是及时施救的重要保证。

近几年，国内大、中城市120急救指挥中心陆续建立并作为卫生部门的独立机构存在，配备了先进的通讯设备和GPS定位系统，但由它直接指挥的各急救站都挂靠在市内的大医院的急诊科，房屋布局不合理，无专门专职的医护队伍，导致接警后各环节衔接缝隙太大。我院急诊科1996年作为呼和浩特市120指挥中心所属的一个急救分站承担院前急救工作，由于房屋的原因，接警室，驾驶员值班室，医护值班室，担架工值班室不在同一区域;因救护车无车库，使车载的带液体设备和药品不能随车同行;因出诊任务不多 (平均6次/d)，急救医生和急救护士不能固定且同时要承担科内的其他抢救任务，必然要影响出诊的速度和质量。作者认为急救站工作流程要达到最大时效的无缝隙结合，关键还是增加投入，加大急救站的硬件建设力度。像119一样，接警，医、护，驾，担架工，资料室，应急物品储备，急救车库同处一个醒目、畅通的区域并比邻EICU。

对危重症病人要实现“白金10min”的紧急救治，必须缩小急救半径和提高院前急救的反应速度。国内各大中城市通过三级急救网络正在逐渐缩小急救半径并要求各站点接警后3min内出车，但什么时间到达病人身边施救没有具体要求，现场医护人员能做什么确切有效的救治就更无统一的标准，危重病人现场施救后与院内缺乏有效的衔接与配合，转送病人时没有院前院内的信息交流，上述问题严重影响了院前急救的质量和制约了院前急救的发展。因此，院前急救的标准化问题到了非解决不可的时候。

5.1 树立“时间就是生命”的急救意识 凡参与院前急救的每一个人都要有一个意识，就是急与救，做到“5个快速”，快速接警;快速出警;快速到达现场;快速诊断;快速救治。

5.2 规范院前急救诊疗常规和技术操作 担任院前急救的医生，护士，驾驶员和担架工必须经过岗前培训，严格考试后持证上岗。上岗前必须熟练掌握心肺复苏的操作，气管插管、除颤等高级生命支持，各种急症的急救，正确应用止血、包扎、国定、搬运等基本技术。驾驶员和担架工要进行初级心肺复苏、安全的运输和搬运、车载设备的维护和保养及自身防护知识的培训。

5.3 急救队伍相对稳定 院前急救作为一门跨行业的综合性学科，要求医生、护士思维敏捷，沉着冷静，一面多能，经历充沛;要求驾驶员熟练车况和熟悉急救半径内的大街小巷;要求担架工熟练搬运和运输。频繁的调换院前急救人员就不利于工作的顺利开展和圆满完成，我院急救站成立初期30多名医生和40多名护士同时参与院前急救轮值，每人每月出诊1d，无论院前急救的质量，病例的书写，医护人员的责任心都大打折扣，经调整为4名医生和6名护士专职院前急救3个月后，收到满意效果。

5.4 重视医患沟通指导自救 院前急救与院内急诊相比，除医疗风险外，又增加了路途风险和环境风险见诸报道的医护人员被打事件大多数发生在院前急救现场或急诊科内，因此，重视医患沟通显得尤为重要。急救人员接到中心指令后要与患者或家属主动沟通，消除紧张和无助心里，同时也有责任和义务在医护人员未到达现场前指导患者或家属实施自救，如正确脱离危险现场，徒手心肺复苏，清理口腔异物，压迫止血等，为抢救危重病人赢得宝贵时间，得到患者和家属的理解和信任，有效地避免不必要的医疗纠纷。

5.5 发挥团队精神 院前急救是系统工程，其涉及急救法规、交通法规、医疗和行政法规，任何一个环节出现问题，都可能产生不良后果，引发医疗纠纷，甚至承担法律责任。救护车驶离医院后，车内的4～5人就组成一个急救小组，作为医院的“先遣队”既代表医院的形象，又反映医院的医疗水平，同时也暂时脱离了医院专家团的技术支持，急救小组的团结协作，相互配合，相互照顾，相互补缺就显得非常重要。

5.6 加强实战演练 院前急救中要应对很多突发公共卫生事件，2003年非典发生后，国家和卫生部门引起了高度重视，各种急救应急预案先后建立，呼和浩特市在60年大庆前进行了多次实战预演，暴露出很多医疗急救不到位的问题，提示我们要对全员进行定期或不定期的现场急救预案演练，这样既可经验预案是否切合实际，又可医、护、驾等人员在高危环境下的心理承受能力，紧急情况时的头脑冷静，沉着应对，各司其职，强化急救基本技术。我们体会，实战演练与课堂演练，教室示范相比，有事半功倍的效果。

1 何杰忠.白金10分钟－论现代抢救时间新观念与临床研究 ［J］.中国急救医学，2004，24(10):745－746.

2 李得溪，张俊晶，谭福勇.我国院前急救存在的一些问题及对策［J］.全科医学临床与教育，2008，6(5):353－354.

3 丁颖民，李彦华，刘雯生.加快紧急医疗救援人才培养的对策［J］.中国误诊学杂志，2007，7(1):190－191.

4 吕传柱.中国院前急救的标准化问题 ［J］.中华急诊医学杂志，2004.13(8):571－572.

5 华高松，李奎，冯燕.优化工作流程提高院前急救能力 ［J］.中国现代医生，2008，46(2):133－134.