食管源性胸痛误诊心绞痛20例误诊分析

尤红普

急性胸痛是门急诊和住院病人中极为常见的症状。胸痛分心源性和非心源性。在非心源性胸痛患者中，10%～30%表现为心绞痛样胸痛，极易与心源性胸痛混淆，其中食管源性胸痛占非心源性胸痛的30%～60%。现报告20例酷似心绞痛样胸痛，缺乏胃灼热、反酸和非进行性吞咽困难等胃食管反流症状的反流性食管炎病例，简要分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结我院2000年1月—2008年12月门诊和住院病人20例，其中男15例，女5例，年龄38～69岁，平均52.1岁，其中40岁或以上者占90%(18/20)。其中肥胖体型6例，有烟酒嗜好11例。本组均进行心电图、心脏彩超、心电图运动试验、X线胸片、B超、酶学等检查，结合病史和治疗反应，最终均排除心源性、肺源性、胆源性及肋间神经痛等其他疾病所致的胸痛，电子胃镜确诊为反流性食管炎。

1.2 临床表现 本组均表现为反复发作的胸前区或胸骨后疼痛;其中睡眠中发作6例，餐后发作5例，情绪激动诱发1例，无明显诱因3例;向左臂内侧、肩部放射痛1例，背部放射痛3例;疼痛持续时间5min～2.5h，平均31min。

1.3 心电图表现 本组胸痛非发作时检查T波低平、双向、倒置8例，伴有ST段压低3例;不完全性右束支传导阻滞1例;期前收缩4例 (偶发房性期前收缩3例、室性期前收缩1例);6例无明显异常。胸痛发作时心电图检查与胸痛非发作期相比较无明显变化。

1.4 消化内镜检查 内镜诊断与分级按照2003年中华医学会消化内镜学会反流性食管炎诊治指南，其中I级15例，Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。

2 结果

本组20例初诊时均误诊为心绞痛，其中劳累性心绞痛1例，不稳定性心绞痛19例，均收住入院按照冠心病心绞痛治疗，本组症状均反复发作，效果不显。经检查除外其他疾病，电子胃镜确诊为反流性食管炎;给予质子泵抑制剂 (PPI)奥美拉唑20mg，晨起空腹口服1次/d，促胃动力药莫沙比利5mg/次，3次/d餐前30min口服;同时建议患者改变生活方式和饮食习惯，少食多餐，戒烟酒等。20例患者均与6周后症状消失，正规治疗8周后复查电子胃镜示食管黏膜恢复正常。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 (1)心脏和食管同由自主神经支配，痛觉主要经交感神经传导，当食管黏膜上皮受到化学、物理和温度感受器刺激时，可引起酷似心绞痛样胸痛［1］，特别是两者在皮肤表面的投影定位相重叠，造成食管炎症所致的胸痛与心绞痛所致的胸痛的部位相似，且部分患者不伴有胃灼热、反酸等典型症状，容易误诊。(2)40～60岁是胃反流性食管炎高峰发病年龄［2］，常并发高血压、高血脂、糖尿病等冠心病危险因素，因而易造成误诊。(3)由于医师或病人更多警惕心绞痛，而对食管源性胸痛认识不足，尤其无胃食管反流症状的胸痛病人更易误诊［1］。

3.2 小结 反流性食管炎以中老年多见。反流性食管炎患者有半数除胸痛外，缺乏反流性食管炎典型症状［3］，这是临床易于误诊的主要原因。当有心、肺疾病共同存在时，则更易误诊或漏诊。因此，对心绞痛样胸痛的中老年患者，不能以心肺疾患解释时或治疗反应差者，即便无典型胃食管反流症状，也应进一步排除反流性食管炎。

食管源性胸痛的共同特点是:位于胸骨后;发作持续时间长，可长达数小时;多在吞咽时出现和加重，常伴有吞咽困难;疼痛与体位有关，仰卧、屈胸、弯腰、腹压增加时可诱发和加重疼痛，直立、坐起、呕吐后可减轻;质子泵抑制剂和促动力剂西沙比利有效，内镜检查、24h食管pH监测有阳性发现。

1 王其彰.食管源性胸痛 (综述)［J］.国外医学消化系统疾病分册，1997，7(2):93.

2 陆再英，钟南山.内科学 ［M］.7版.人民卫生出版社，2008:372.

3 罗金燕，Forichon J，Minaire Y.食管源性胸痛病因学和诊断方法探讨 ［J］.中华消化杂志，1999，9(1):20.