建立和完善我国社会保障制度的几点思考

刘布光

(中共湖南省委党校、湖南行政学院，湖南 长沙 410006)

社会保障是指当社会成员因年老、疾病、失业、生育、死亡、灾害等丧失或暂时丧失劳动能力的情况下，国家用立法或行政规定形式给以物质帮助，使公民获得基本的生活需要和健康的保障。从世界各国的发展实践看，社会保障具有三项基本功能：一是缓解社会成员生活风险，解决社会问题，保持社会稳定；二是作为一种国民收入再分配的机制，调节收入分配，促进社会公平；三是改善民生，增加消费，刺激经济增长。正因为如此，社会保障在世界各国都是一项重要的和基本的社会制度和公共政策，是一个国家和地区发展和现代化的重要标志。建立和完善我国的社会保障制度是一个复杂的系统工程。现仅就如何加强我国的社会保险制度、社会救助制度、社会医疗卫生制度等几个制度的建立和完善谈点粗浅的看法。

一、社会保险制度

社会保险作为国民收入再分配中社会消费基金的一部分，是国家用来分配给暂时或永久丧失劳动能力者基本生活保障的一种特殊形式。是社会保障制度的重要内容。

（一）进一步完善城镇养老保险制度。要继续完善城镇职工基本养老保险制度；要加大工作力度，不断扩大基本养老保险覆盖范围。首先将城镇各类企业职工、个体工商户和灵活就业人员纳入基本养老保险；其次将机关事业单位的非在编人员全部纳入基本养老保险；再次探索建立农民工养老保险制度，将进城农民工纳入基本养老保险。

（二）逐步建立农村基本养老保险制度。第一，明确分类保险、分步推进的政策思路。制定优先推进被征地农民、农民工、小城镇农转非居民、计划生育对象以及东部、中部的城市郊区和一些富裕地方养老保险制度建设的政策，制定中央财政支持务农农民和中西部地区农村社会养老保险制度建设的倾斜政策。第二，制定对务农农民的缴费补贴政策。务农农民是我国最大的社会群体，也是增收和参保最困难的群体。务农农民参保既需要鼓励农民自己缴费，更需要从我国国情出发制定力所能及的缴费补贴政策，以调动农民参保积极性。一个办法是国家可从粮食风险基金中拿出部分资金用于直接补贴粮食主产区缴纳养老保险费的农民，通过“产品换保障”的方式，将贫困农民纳入社会保障保制度。同时，逐步加大财政支持农村社会养老保险制度建设力度，并重点支持中西部地区农村社会养老保险，把对农民的直接补贴主要用于启动和支持农村社会养老保险制度建设，推进农民补贴方式的制度化，建立和完善向农民进行转移支付的机制，不断提高农民的保障水平。

（三）加快建立相对独立的被征地农民社会养老保险制度。被征地农民社会养老保险制度是建立在农民对土地的所有权的基础上，保障资金主要来源于土地补偿金、安置补助费和土地出让金，是农民用土地换来的，而不是来源于就业收入。以所有权基础的被征地农民社会养老保险制度，与以就业为基础的城镇职工社会养老保险制度有着完全不同的制度基础，必须按照《国务院关于深化改革严格土地管理的决定》的要求，强制建立相对独立的被征地农民社会养老保险制度。要按照政府财力能承受、被征地农民能接受，并随当地经济社会的发展适当提高的要求，合理确定被征地农民的社会养老保障水平。城市规划区内被征地农民的社会养老保障水平，应高于当地城镇居民最低生活保障标准；城市规划区外被征地农民社会养老保障水平，应高于当地农村居民最低生活保障标准，没有建立农村居民最低生活保障标准的地区，应不低于当地城镇居民最低生活保障标准的60%。同时，这种以“土地换保障”的养老保险制度，不妨碍被征地农民就业后参加其他社会保险制度，对已经或可能就业的农民工可参加城镇社会保险制度，以提高保障水平。

（四）积极探索建立适合农民工特点的弹性社会保险制度。首先要探索建立保险费在地区间随人转移的可转移社会保险制度。对于部分进入正规部门就业的进城农民，劳动关系较稳定，收入较高，具备参加城镇职工社会保险的经济承受能力，应引导其参加城镇社会保险体系，并享受同等待遇。同时，为适应劳动力流动性逐步加大、解决保险关系转移时利益受到较大损失等问题，应加快研究制定社会保险费和社会保险关系随人转移的具体办法，包括跨统筹地区及城乡转移的办法。其次要积极探索建立缴费门槛较低、缴费方式可灵活的弹性制度，以解决农民工参保门槛过高、参保率低、保险费难以转移等问题。对于在正规部门非正规就业或非正规部门就业，没有签订长期劳动合同或劳动关系不稳定、收入较低的进城务工经商农民，应建立个人账户、储备积累式的弹性养老保险制度，以适应其收入低、不稳定、流动性大的特点。实账管理的弹性个人账户进可与城镇职工社会保险制度相衔接，退可与农村养老保险制度并轨。

二、社会救助制度

社会救助是人类历史上最早出现的社会保障制度，主要功能是为满足因自然灾害或其他经济、社会原因而无法维持最低生活水平的贫困者及其家庭成员基本生活需要而提供社会认可的最低生活保障，是社会保障体系中最基础和最重要的部分。

（一）进一步完善城乡居民特困人口的最低生活保障制度。一是完善城镇居民特困人口低保制度。进一步完善特困人口低保民主评议、动态管理和信访督查制度，积极推行公开、透明、公平、公正的社区低保听证会制度，既要严格执行相关政策法规，又要真正做到该享受的一个也不能漏掉，不该享受的一分也不能给，保障城市特困人口的基本生活。二是全面实行农村最低生活保障制度。农村最低生活保障制度是国家和社会为保障收入难以维持最基本生活的农村贫困人口而建立的社会救助制度。过去的社会救助制度，所涉及的对象仅仅包括鳏寡孤独、老弱病残等特殊群体，且保障标准具有随意性，已不能满足改革以来形势发展的客观需要。建立农村最低生活保障制度，需要注意以下三点：第一，合理界定最低生活保障对象。第二，科学确定最低生活保障线标准。第三，拓展农村特困人口低保覆盖面，让更多需要帮助的贫困人口享受最低生活保障。

（二）进一步完善灾害救助保障制度。灾害紧急救助是指灾害发生后，灾害管理机构通过对灾害信息进行搜集、分析，评估后所做出的紧急响应过程，它包括损害与需求评估、预警、转移疏散、搜救、紧急保健服务、抚恤和精神慰藉、食品供应、临时住所、紧急修复关键设施、建立救助标准、资源后勤管理相关机构的协调指挥等内容。根据我国灾害频繁的实际，针对灾害发生具有突然性的特点，要进一步完善灾害救助制度。一要完善决策指挥系统。决策指挥系统主要承担灾害预警的发布、紧急响应的组织指挥和救援资源的筹集等任务。决策机构应由各级政府主要领导和相关部门负责人组成，当灾害发生或者即将发生时，或者灾害规模扩大或有扩大可能性时，应适时启动救灾应急预案授权有关机构及时向公众发出警报讯号，以便疏散群众，转移重要财产必要时可实施交通管制、申请军队支援、宣布某地进入紧急状态等。二要建立灾害信息管理系统(DIM)。主要功能是灾害发生后及时收集、分析、处理各类灾害信息，及时评估灾害程度。为决策指挥机构开展紧急救助活动提供依据。三要完善后勤保障系统。后勤保障系统应承担提供救灾物资、应急资金、交通工具、通讯手段、人力资源、救援设备的供应。救灾物资应包括食品、衣物，药品、帐篷等内容，交通工具则包括公路、铁路、水运和航空运输等内容；人力资源则包括管理人员、协调人员和操作人员(专业抢险队)等。应该强调的是救灾物资的储备除了特定的专用物资如救灾帐篷等外，日常用品必须依托大市场、大流通通过立法赋予救灾机构紧急时征用物资的权利，或通过紧急采购的方式来解决。当前救灾工作中最大的困难不是救灾物资不足而是运输手段滞后，有必要探索建立救灾物资的空运问题。四要进一步拓展救助领域。世界各国的紧急救助机构基本上是将自然灾害和人为灾害都纳入其救助范围的。而我国的民政救灾工作长期以来一直局限于自然灾害的救助，而且相关规范性文件也严禁把救灾款用到如公交事故、爆炸事件、火灾等人为灾害的救助上。自从国家将反恐怖和突发事件等有关救助工作交给民政以后，形势发生了巨大的变化。因此，应该适时做出调整，将救助领域扩展到人为灾害方面。五要整合灾害救援资源。目前灾害管理机构涉及民政、水利、地震、消防、农业、气象等部门。各个部门均有自己的灾害管理机构，都建立了自己的一套信息管理系统，都投资装备了自己的救援队伍，重复建设造成大量浪费。如果能够把这些部门中有关灾害管理与救援的力量整合起来，可极大地提高灾害救助水平。以紧急救援为例，目前比较可行的做法是依托武警消防队伍，组建具有精干高效的灾害紧急救助队伍，努力把救援队建设成为一支“召之即来，来之能救，救之能胜”的国内一流的救援队伍，确保灾后紧急救助手段及时到位，受灾群众得到及时救助。

（三）进一步完善教育救助保障制度。教育救助主要是针对义务教育阶段，同时兼顾高中和大中专教育阶段的贫困家庭成员而设立的一项救助制度。教育救助制度对于保障贫困家庭成员的受教育权和发展权，特别是对贫困家庭的脱贫有着相当重要的作用。要在义务教育阶段学杂费全免的基础上，对家庭经济困难学生免费提供教科书和提供住宿补助，同时，要进一步完善非义务教育阶段的教育救助保障制度。高中教育阶段救助：从学校集中收取的学费中按一定比例提取资金，设立助学金、奖学金。对经济困难的学生，按家庭贫困程度，分别以“缓、减、免”交学费的办法；地方政府从财政资金中划出一定数额的专款，设立助学金，资助经济困难学生，以满足人民群众不断增长的教育需求。高等教育阶段救助：继续在我国高等学校中实行以奖学金、学生贷款、勤工助学基金、特殊困难补助和学费减免(简称“奖、贷、助、补、减”)为主体的多元化的资助经济困难学生的政策体系，确保每一个考入大学的学生不因经济困难无法入学或辍学。比较迫切的是各级政府都要设立高等教育助学基金，对考入公立高等院校的特困家庭子弟给予一次性救助，以保障其入学注册和进一步申请助学金、奖学金、教育贷款和争取勤工俭学的权利。

（四）进一步完善住房救助保障制度。建立城乡低收入家庭住房救助制度，符合建设部、财政部、民政部、国土资源部、国家税务总局《城镇最低收入家庭廉租住房管理办法》的精神，也是贯彻落实党的十七大提出的“住有所居”的具体内容，有利于完善多层次社会保障住房供应体系，解决特困群众基本住房问题。一要严格界定住房救助对象的范围。住房困难是多种生活困难中相对性很强的一种，同时也是救助成本比较高的一种。对对象的界定必须严格进行。二要合理制定住房救助的方式。可以采取以下一些救助方式：一是发放住房补贴。是指符合条件的申请对象，在市场上租赁住房后，由政府向其发放补贴的救助方式，主要在城镇实施。首先要由各级政府制定连片成区和县城内建制镇统一的住房保障标准。租赁住房补贴根据住房保障面积及按照市场普遍商品住房平均租金扣除维修费、管理费的租金标准计算发放。二是租金核减。是指房屋产权或管理单位按照有关规定，在一定时期对租赁资产权或管理单位住房的符合条件的家庭给予租金减收的救助方式。租金标准在住房保障的面积内按维修费、管理费、地段差价因素收取。超出住房保障面积以上部分的租金，按同等住房租金标准收取或适当低于商品住房平均租金收取。三是实物配租。是指政府向符合条件的申请对象直接提供住房，并按照有关规定收取租金的救助方式。实物配租的住房维修费、管理费、地段差价标准由政府的房产部门和物价部门定期公布。四是危房改造和“安居工程”。主要指对农村五保户和特困户中住危房或无房的家庭，通过帮工、帮料、投入资金或直接提供住房的方式解决其住房困难的救助方式。

三、社会医疗卫生制度

健康是人全面发展的基础。“病有所医”关系千家万户幸福，是重大民生问题。不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。因此，要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生保障制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，努力实现全体人民“病有所医”。

（一）建立健全公共卫生服务制度。一要建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，并完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务能力和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等的基本公共卫生服务。二要确定公共卫生服务范围。明确国家公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，细化服务和考核标准。鼓励地方政府根据当地经济水平和突出的公共卫生问题，在中央规定服务项目的基础上增加公共卫生服务内容。三要完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测。加强城乡急救体系建设。四要加强健康促进与教育。医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，倡导健康文明的生活方式，利用广播、电视、网络、报刊杂志等媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，促进公众合理营养，提高广大人民群众的健康意识和自我保健能力。五要深入开展爱国卫生运动。将农村环境卫生与环境污染治理纳入社会主义新农村建设规划，推动卫生城市和文明村镇建设，不断改善城乡居民生活、工作等方面的卫生环境。六要加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生和农民工卫生工作。

（二）建立健全医疗服务制度。一要坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序，包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医院在内的医疗服务体系。二要大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。有条件的农村可以实行乡村一体化管理。加快实施农村卫生服务体系建设与发展规划，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，政府重点办好县级医院并在每个乡镇办好一所卫生院，采取多种形式支持村卫生室建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。三要完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。四要健全各类医院的功能和职责。优化医院布局和结构，充分发挥城市医院在急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的骨干作用。有条件的大医院按照区域卫生规划要求，可以通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动。五要建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。整合城市卫生资源，要充分利用城市现有一、二级医院及国有企事业所属医疗机构等基层医疗资源，发展和完善社区卫生服务网络。六要充分发挥包括民族医药在内的中医药在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用。加强中医临床研究基地和中医院建设，组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，在医疗卫生机构中大力推广中医药适宜技术。创造良好的政策环境，扶持中医药发展，促进中医药继承和创新。七要建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作制度。发达地区要加强对口支援贫困地区和少数民族地区发展医疗卫生事业。城市大医院要与贫困地区和少数民族地区的县级医院建立长期稳定的对口支援和合作制度，采取临床服务、人员培训、技术指导、设备支援等方式，帮助其提高医疗水平和服务能力。

（三）建立健全医疗保障制度。一要继续完善城镇居民基本医疗制度。继续探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。二要进一步完善新型农村合作医疗制度。当前恢复与重建农村合作医疗制度应根据农村经济发展水平和群众意愿，选择保小不保大、保大不保小、保小亦保大等多种合作医疗形式，逐步形成以农村合作医疗组织为基础、乡（镇）合作医疗组织为重点，一定范围（如大病及康复医疗使用）的县（市）联合的多级合作医疗组织体系。首先，健全完善的筹资机制，壮大新型农村合作医疗基金的实力。主要是加大财政补贴力度，逐步提高筹资水平；通过减免税收等方式鼓励社会、企业和个人积极捐资对农村特困户实行一定数量的经济补贴，吸引其参加新农合的积极性。其次，规范资金使用管理。制定科学的报销比例，合理地确定分段报销比例及封顶线，以及进一步探索封顶线以上医药费用的支付途径，使每一名参加新农合农民切实得到参合的实惠。同时，协调管理部门与各医疗机构之间的关系，简化审批、报销流程，方便群众办理就医、报销手续。再次，加强农村医疗卫生机构建设。加大投入，进一步加强镇村卫生机构的软、硬件环境建设，着力提高服务设施档次和服务技能水平，建立“小病在村镇、大病进医院”模式，减轻病人的负担。四要做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇居民基本医疗保险。积极做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。五要积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式。

（四）建立健全药品供应保障制度。一要以建立国家基本药物制度为基础，以培育具有国际竞争力的医药产业、提高药品生产流通企业集中度、规范药品生产流通秩序、完善药品价格形成机制、加强政府监管为主要内容，建设规范化、集约化的药品供应保障体系，不断完善执业药师制度，保障人民群众安全用药。二要建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种和数量。建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。规范基本药物使用，制订基本药物使用规范和临床应用指南。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。三要规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划，严格市场准入，严格药品注册审批，大力规范和整顿生产流通秩序，推动医药产业优化升级和技术进步，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。建立覆盖面广、体系健全、便民惠农的农村药品供应网和监督网。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。完善药品储备制度。规范药品采购，坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测，建立药品安全预警机制和应急处置机制。

社会保障是一种社会财富再分配的均利行为，城乡居民人人有份。我国目前己基本具备建立全国社会保障制度的条件。因此，各级政府要按照党的十七大的要求，加速建立和完善我国的社会保障制度，使全国人民共享改革发展的成果。