心肌梗死疼痛异位的观察与护理

朱晓燕

（湖南省交通医院，湖南长沙 410006）

心梗为内科常见急症，起病急骤，变化迅速，常并发心衰、休克与心律失常，是心脏猝死的主要原因。典型的心梗均有持续性心前区肋骨后压迫性疼痛，但临床有近20%的心梗患者表现为疼痛异位。对此类患者须加强密切观察病情，积极抢救，有效护理是救治成功的关键。现将我院于2005年1月～2008年12月共收治的39例心梗疼痛异位患者的观察与护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例

本组39例，男性26例，女性13例；年龄为41～88岁，平均年龄68.1岁；有冠心病史者34例，无冠心病史者5例。

1.2 异位疼痛部位

上腹部24例；头颈部8例；肩、背部及四肢7例。

1.3 异位疼痛症状

1.3.1 胃肠道症状 心梗时心肌缺血缺氧，迷走神经兴奋性增加，引起胃肠平滑肌及血管痉挛，导致上腹部剧痛伴有恶心呕吐；而迷走神经传入感受器复位于心脏后下壁表面，故下壁心肌梗死易出现此症状。

1.3.2 压痛和咽痛 心肌缺血缺氧，无氧代谢增加，酸性代谢产物积聚刺激心脏交感神经末梢引起心绞痛，可放射到咽部、下颌及牙齿，引起咽痛、牙痛及下颌痛极易被忽视。

1.3.3 头痛及神经精神症状 急性心梗时，心输出量显著减少，导致脑部供血不足，引起头痛头晕，表情淡漠，嗜睡，甚至短暂意识丧失。

1.3.4 颈、肩、背及肢体疼痛 心肌缺氧时产生的酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，传到大脑产生痛觉。痛觉可向相应脊髓段的脊神经分布的皮肤区域任何部位放射，引起这些部位疼痛。

2 观察与护理

2.1 典型的心前区胸骨后的疼痛的心梗易引起医务人员的警惕，但因疼痛部位远离心脏的并发疼痛的临床易被误诊而贻误治疗，降低抢救心梗的成功率，这就要求医务工作者必须熟悉急性心梗疼痛部位变异的机理，密切观察病人的临床表现，即使向当班医生回报患者的病情变化。

2.2 密切观察病情变化，巡视病房时，对不明原因的突发性上腹痛、头痛、牙痛、咽痛或颈、肩、肢体疼痛患者，要认真观察分析疼痛性质，必要时做心电图，抽血测定心肌酶，尽早明确诊断。

2.3 对确诊的心梗疼痛异位患者须按心梗护理常规进行护理，立即建立静脉通道，吸氧、止痛，严密观察生命体征及尿量，做好记录。准备好抢救物品及医疗器械。

2.3.1 监测血压 由于心肌大面积梗死，心肌收缩力降低，心输出量减少或血容量不足，再灌注损伤，血管扩张药及合并出血均可发生低血压，因此应严密观察血压的变化。有合并症或血压不稳定者应每隔10min监测一次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症者每隔1～2 h测一次。

2.3.2 心电监护 心律失常是心梗常见的并发症，也是早期致死的主要原因，常发生于发病后24 h内，室性心律失常最多见[1]。要对心律失常充分认识，护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连接过程中，要保持高度警觉性和敏锐感，即时发现心律，心率的变化，并将之用心电图录下，标明时间。保留静脉通道，备好抢救药品及仪器并放在床边，主动快速协助医生采取有效措施。进行心电监护时，电极位置一定要固定好，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极脱落。我们多采取五点电极连接方法代替肢导联。

2.3.3 吸氧 吸氧可改善心肌缺氧，用鼻导管持续高流量吸氧3～5天，流量为4～6 L/min，以后间歇吸氧，流量为1～2L/min。吸氧是心梗治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩少梗死面积的扩大，故及时通畅有效吸氧是至关重要的。

2.4 卧床休息 患者发病的第一周内病情最不稳定，易出现并发症，必须绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。第二周如病情稳定又无并发症，可以在床上做四肢活动。第3～4周帮助患者逐步离床站立和室内缓步走动，根据病人的病情适当增加活动量为妥，运动量以不引起心脏不适或气短为指标[2]。

2.5 疼痛的护理 患者多发病突然，并有放射性疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的部位、性质、持续时间。对不同患者采用不同的镇痛药物。因剧烈疼痛，烦躁不安克增加心肌耗氧量和心脏的负荷，诱发心力衰竭，心律失常和休克，要尽快给与杜冷丁或吗啡止痛(遵医嘱)。同时密切观察呼吸、面色的变化，防止药物对呼吸循环的抑制。有效的止痛镇静措施是不可忽视的。

2.6 合理饮食 应给与高维生素、适量纤维素、足量蛋白质、低脂、低盐、清淡易消化的饮食，忌食刺激食物，鼓励病人多饮水，多吃水果，食用适量蜂蜜，强制戒烟。饮食宜少量多餐，切忌过饱，避免饱餐后导致冠状动脉血流相对减少，增加心脏负担。

2.7 大小便护理 排便时因用力，使血压上升，脉搏加快，增加心脏负担，诱发心律失常，甚至室颤，心跳骤停，突然死亡。对心梗患者应保持大便通畅，预防便秘，以免大小便造成意外。

2.8 加强监护意识，密切注意溶栓后的不良反应溶栓治疗师今年来治疗急性心梗最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不可忽视的。我院收治的39例心梗疼痛异位的患者中，溶栓患者中有5例在溶栓过程中出现再灌注心律失常，以溶栓治疗后4 h内发生率最高。如男性患者，59岁，患急性下壁、后侧壁心梗，予溶栓治疗过程中无不良反应，但在溶栓后42min、68min先后2次出现窦性停搏，各约2 s。以后表现为窦性心动过缓，偶发室性早搏，短阵室速。由于发现及时，配合胸外心脏按压等一系列抢救措施，病情稳定，住院36天痊愈出院。因此溶栓治疗后应持续心电监护，注意观察ST段和T波的变化及其心电图的演变，发现异常应立即通知医生及时给予有效的处理。如心率50次／min，可给予阿托品治疗，出现室早及室速，可给予利多卡因治疗；出现室颤可立即给予电除颤。电复律电量以200～300J为宜。溶栓治疗可出现出血、低血压、过敏等副作用，因此溶栓治疗有许多限制，其相对、绝对禁忌症为：近期外伤、手术；出血疾病、度怀疑动脉夹层、血素质及内源性凝血功能障碍、高血压、低血压、休克、高龄等[3]。由于溶栓时尿激酶、肠溶阿司匹林，溶栓后肝素钙等抗凝溶栓药物的应用，有不少患者出现出血并发症，护理时应严密观察患者皮肤粘膜有无出血点、紫斑及呕吐物和大小便颜色，特别注意患者的意识、瞳孔有无异常变化，以观察有无颅内出血。一旦发生，立即停止使用肝素及阿司匹林，并进行对症处理。

2.9 心理护理 大部分患者存在不同程度的恐惧和焦虑，我们必须要为病人提供安静、安全、清洁、舒适的治疗环境，病房空气新鲜，空间设置和谐，物品摆放整齐、协调，使患者心情舒畅。对患者个人隐私要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观[4]。医务人员要举止大方，言语得体，待病人满腔热情，像亲人一样，使其感受到亲人般的温暖，从而能积极主动配合医护人员的治疗护理。杜绝在患者面前传达有关家庭、经济、工作方面的问题，以免对患者产生不良刺激，加重病情。

2.10 康复治疗 由于患者长期卧床，食欲减退，胃肠蠕动减慢，而且以老年人偏多，便秘发生率较高，克给予缓泻剂 (麻仁丸或果导片），必要时给予开塞露。排便时，嘱其避免过度用力或屏气，以免引起猝死。指导患者正确使用镇静、安眠药物，有计划的使患者了解该病的医疗知识，教给病人相应的健康知识，如何正确认识自己的疾病，如何防止复发和自我保健，使患者掌握疾病的规律，有利于配合治疗，防止或减少诱发因素及并发症，尽快恢复和促进健康。告之患者出院后的注意事项，例如改变不良的生活方式，减少发病的危险因素。在康复护理中强调对患者的健康教育，可使患者积极参与心梗的三级预防，自觉控制心肌梗死的危险因素，促进综合治疗，以降低复发率和病死率，提高远期疗效[5]。

3 体会

通过上诉39例患者的护理，深刻地体会到，只有熟练掌握心肌梗死疼痛异位的机理及临床表现，仔细观察病人的病情变化，对不明原因的突发性上腹部、头部、咽部、牙齿及颈、有肢体出现疼痛患者，必须要经认真观察分析其疼痛性质，及时做心电图和心肌酶测定，尽早明确诊断。根据不同时期、不同个体进行有效的心理疏导，帮助患者正确认识本疾病，做好康复指导，使患者积极配合治疗护理，早日康复。同时在重视急救基础上，更加重视患者的心理与陪探视人的治理，大大提高了急性心肌梗死疼痛异位的抢救成功率。注意劳逸结合，根据心脏功能进行康复锻炼，避免诱发因素，节制饮食，保持大便通畅；禁忌烟酒；按医嘱服药；指导患者及家属掌握简单急救措施；定期复查。

[1]De Geare VS，Borua JA，Grines LL，et al.Predctive value of the killip classification in Patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for AMI[J].Am J Cardiol,2001,87:1035.

[2]朱玉洁.健康教育对急性心肌梗死患者早期康复的影响[J].井冈山医学专报 2005,12(2):61.

[3]陈在嘉,高润霖.冠心病学[M].北京:人民卫生出版社,2002.878-918.

[4]吴勤学,郭晓岚.直接PCI治疗急性心肌梗死伴房室传导阻滞患者的护理[J].2006,22(10A):17.

[5]诸葛海鸿,孙林.急性心肌梗死患者2周康复护理的比较研究[J].实用护理杂志,1999,5:8.