探讨髋臼骨折的手术治疗方法

李 革 高志忠

辽宁丹东市宽甸满族自治县中心医院 丹东 118200

随着现代医学科学诊疗技术的发展，对与髋臼骨折的分型、手术适应证、手术入路的选择及内固定的选择等有了越来越多的认识。但因髋臼解剖结构特殊，且髋臼骨折类型多种多样等因素，对骨折部位的显露、复位方式以及固定方式选择都带来较大的困难，因此，积极的治疗方法显得尤为重要。我院于2002-03～2008-01共手术治疗髋臼骨折159例，取得良好效果。现报告如下。

1 临床资料

本组髋臼骨折159例（全部为单髋），男92例，女67例，年龄18～70岁，平均35.1岁。致伤原因：交通伤143例（89.9%），高处坠落伤 11例（6.9%），重物砸伤 5例（3.2%）。其中，15例术前合并坐骨神经损伤 （8.5%）；合并骨盆骨折15例，股骨头骨折13例，股骨干骨折15例（其中同侧股骨干骨折13例），胫腓骨骨折16例，脊柱骨折12例；合并多发肋骨骨折血气胸者13例，腹腔脏器损伤13例。

2 治疗方法

2.1 术前检查、骨折分型及入路的选择 术前常规拍摄骨盆正位、患髋髂斜位及闭孔斜位X线片和双髋关节CT检查，在累及关节面的复杂骨折行三维重建CT检查。再根据放射学检查结果按照Letournel-Judet和AO进行分类。Letournel-Judet将髋臼骨折分为两个基本类型：简单骨折和复杂骨折两大类，AO学派根据骨折的严重程度将髋臼骨折分为ABC三型。

根据不同的骨折类型分别采用Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路、前后联合入路，病例中主要表现为：采用Kocher-Langenbeck入路的有：A1后壁骨折28例，A2后柱骨折15例，B1横形骨折16例，A2后柱伴后壁骨折 14例，B1横形伴后壁骨折15例，B2T形骨折7例，合计95例；采用髂腹股沟入路的有：A3前臂骨折7例，A3前柱骨折9例，B1横形骨折4例，B3前柱或壁伴后半横形骨折5例，C1双柱骨折8例，C2双柱骨折9例，合计42例；采用前后联合入路的有：B1横形伴后壁骨折2例，B2T形骨折6例，B3前柱或壁伴后半横形骨折5例，C3双柱骨折9例，合计22例。

2.2 术前准备 术前常规备皮消毒，留置导尿，术前24h预防性使用抗生素。对于疼痛较重的患者给予口服活血化瘀，消肿止痛类中药，其他患者可用身痛逐癖汤加减对症治疗。

2.3 手术时机及手术适应证 本组4例患者行急诊手术，完全为难复性脱位，150例在受伤后平均5d（1～14d）进行手术，5例因严重多发伤于全身情况稳定后，伤后3周后手术。

根据Matta法X线测量标准选择手术适应证：（1）髋臼骨折关节面移位＞3mm。（2）关节腔内有游离骨片阻碍股骨头复位。（3）后壁骨折块达整个后壁40%以上及后柱骨折致关节不稳。（4）前柱、前壁骨折合并髋关节中心脱位。（5）合并坐骨神经损伤。（6）无骨质疏松。

2.4 手术复位及固定 术中应尽可能解剖复位并予可靠的固定，尤其是负重区的关节面要尽可能解剖复位，对有软组织附着的后壁骨折块尽量不游离，以保护其血液供应。对于大的骨块可用骨盆复位钳进行复位，小的骨块可用克氏针临时固定，在获得满意解剖复位后，按照髋臼不规则的几何形态，用可各向弯曲的试模取骨折部位的几何形态，然后按照试模预弯重建钢板，此时重建钢板与恢复解剖关系的髋骨达到了良好的贴合，应用螺钉固定骨盆重建钢板，安置钢板后对游离骨块可采用空心螺钉进行固定。

髋臼前壁、前柱骨折钢板通常沿骨盆入口缘进行塑形固定，螺钉拧入的方向尽可能与四边体平行，以免螺钉进入关节腔。对于后壁、后柱骨折，复位后用骨盆重建钢板按照髋臼形态塑形固定，加固髋臼后柱及后壁的连续性，单发后壁骨折骨块完整者可采用空心螺钉内固定。

根据治疗159例髋臼骨折的经验，认为复位中应该注意：（1）复位时屈膝伸髋及向外翻转外旋肌群，有助于防止医源性坐骨神经损伤。（2）臀上动脉和神经紧贴坐骨大切迹顶缘骨面穿出骨盆，营养和支配髋外展肌群。Kocher—Langenbeck入路中，显露髋臼大切迹或安放后柱钢板时应该注意该解剖结构，否则误伤臀上动脉和神经，造成出血或外展肌群麻痹，影响手术效果。（3）确立合理的手术复位顺序：如后柱伴后壁骨折，首先要复位后柱骨折，然后再复位后壁骨折。横行骨折伴后壁骨折，首先用一枚拉力螺钉固定前柱，后柱用一钢板固定，最后再处理后壁骨折。双柱骨折，先复位前柱，然后复位后柱。（4）术中不应将后壁碎骨块从关节囊处剥离，以免发生坏死。

2.5 术后处理 术后应用负压引流24～48h，抗生素持续应用3～5d，术后2～3d开始髋关节被动运动。除部分后脱位、股骨头骨折及负重区关节内软骨下压缩骨折患者术后皮牵引2～4周外，其余患者术后根据愈合情况4～6周后扶双拐下地，2～8周后可逐渐开始负重，16周后完全负重行走。

3 治疗结果

本组随访6～40个月，平均31个月，所有骨折均获愈合。根据Matta影像学评分，本组解剖复位139例，复位满意135例，复位不满意4例。根据改良的Merled’Aubigne和Postel评分标准：优 18分，良 15～17分，一般 13～14分，差＜13分。本组优 48例（30.5%），良 70例（44.1%），一般 22例（13.6%），差 19例（11.8%）。在结果优良的118例中，骨折解剖复位和复位满意92例（79.5%）。发生股骨头坏死6例（10.2%），均合并有股骨头脱位。异位骨化 5例 （8.5%），创伤性关节炎 12例（11.8%）。15例坐骨神经损伤者，14例获得完全恢复，1例在术后1年时仅存在足趾麻木症状。

4 讨论

目前，对于有移位的髋臼骨折采用手术治疗已成为共识［1］。本文通过对159例髋臼骨折的手术总结，认为要获得良好的治疗效果，以下几点值得注意：（1）髋臼骨折宜尽早手术，延期手术不但增加骨折复位的难度且术中出血多，但髋臼骨折是高能量损伤，多合并其他严重损伤，且治疗困难，术前评估甚为重要，故除开放性损伤和难复性脱位者，无急诊手术的指征。（2）要获得满意的复位，除必须具备熟练的手术技巧外，骨折良好的显露将会降低骨折复位的难度。要获得良好的显露，必须选择合适的手术入路，正确选择入路将有利于提高复位质量，对提高手术疗效至关重要。（3）髋臼骨折的复位是整个手术的关键。复位结果与手术技巧、骨折类型有关，也和伤后至手术时间有关，并且直接影响手术治疗的效果。解剖型重建钢板具有可塑性，可充分预弯来适应髋臼部位的特殊形态。精确解剖复位后，骨折愈合时间缩短，创伤性关节炎发生几率大大下降，有了坚强的内固定，尽早功能锻炼恢复关节的负重及运动功能。本组优良的44例中解剖复位和复位满意的35例（79.5%）证明良好的复位是获得满意治疗效果的关键。

［1］ 朱华.髋臼骨折的手术治疗［J］.中国现代医生，2009，22：38；62.

（收稿 2009-09-11）