胰腺外伤46例手术治疗体会

尹宁伟

郑州市中心医院肝胆胰外科 郑州 450007

我院1999—2007年共收治46例胰腺外伤患者，诊治体会如下。

1 临床资料

本组46例，男32例，女14例，年龄15～62岁。致伤原因：交通事故28例，工伤14例，刀伤4例。所有病人均为急诊入院，处于休克状态者21例。常规进行腹腔穿刺取得胃肠液、胆汁性液、血性液等即行剖腹探查术。

1.1 胰腺损伤的分类 按OIS分度标准［1］Ⅰ度损伤9例：胰包膜完整的胰实质轻度挫伤。Ⅱ度损伤18例：胰包膜及胰组织部分挫裂，主胰管完整。其中头颈段挫裂5例，全胰挫裂1例，体尾部挫裂12例。Ⅲ度损伤14例：胰腺已横断或基本断裂伴主胰管断裂者。其中胰颈部断裂4例，体尾部断裂10例。Ⅳ度损伤5例：胰组织及胰管均碎裂，难以修复，伴十二指肠、肠系膜血管损伤者。其中胰头部碎裂2例，体尾部碎裂3例。

1.2 胰腺损伤的治疗 （1）Ⅰ度仅需局部引流，疑有实质损伤者，局部细丝线缝扎，加作胰腺包膜切开减压。（2）Ⅱ度均行被膜切开减压，清除胰腺挫裂组织后井式引流。体尾部挫裂伤12例中有6例行胰腺体尾切除，恢复顺利。余12例Ⅱ度损伤术后并发胰腺炎4例，胰瘘2例，腹腔内感染4例。（3）Ⅲ度损伤中颈部断裂4例，早期1例仅行清创外引流，术后出现胰瘘、腹腔内出血及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。后来我们采用胰头侧断端闭锁，体尾侧断端行胰空肠Roux-Y吻合，3例均顺利恢复。另10例体尾部断裂者均行规则胰体尾切除，恢复顺利。（4）Ⅳ度损伤中头部破裂2例合并十二指肠损伤，急诊行胰头十二指肠切除术，死亡1例，1例恢复。体尾部碎裂3例均行体尾部切除。（5）19例胰体尾切除者中伴脾损伤10例，同时切除脾脏15例，4例保留脾脏。（6）伴十二指肠损伤5例，2例胰头十二指肠切除，3例十二指肠修补加胃造瘘及胆总管“T”管引流。（7）胰头颈损伤10例中有8例胆总管“T”管引流，以预防胆汁刺激；全组共10例行空肠造瘘，于术后5～7d开始灌注肠内营养液。

1.3 治疗结果 本组死亡2例。有并发症者17例（22例次），发生率为47.8%。其中ARDS4例，损伤性胰腺炎4例，腹腔感染8例，腹腔内出血1例，消化道出血3例，胰瘘2例。

2 讨论

2.1 胰腺损伤的诊断 由于胰腺的解剖特点，损伤机会相对较少。单纯受损时，症状体征不典型，合并其他脏器损伤时，症状常被掩盖，因此术前不易诊断。大多数严重胰腺损伤都合并其他脏器的损伤，且辅助检查诊断率并不高，极易漏诊。因此，术前不应浪费过多时间去判断局部伤情［2］。血淀粉酶测定、B超及CT扫描各有其局限性。腹穿或灌洗阳性应剖腹手术。剖腹探查仍然是诊断胰腺损伤的首要可靠方法。上腹部闭合性损伤术中探查应全面仔细，不能满足于易见的脏器损伤而忽视对胰腺损伤的探查。对于十二指肠周、肠系膜根部有积液、血肿及腹腔内有血性或棕色液体而不明来源者更应注意探查胰腺。

2.2 手术治疗 手术处理重点：（1）首先控制活动性出血。（2）探查胰腺应全面仔细，腹腔后有血肿、气体或胆汁样液体，应切开胰包膜，尤其是肠系膜根部、十二指肠第3、4段，不可遗漏。（3）任何严重挫伤及碎裂胰腺组织均应去除，不可保留，创面出血点用不吸收缝线仔细缝扎，以防继发性出血，但又不要过深，以免缝扎胰管。（4）对胰体尾部严重挫伤，笔者体会均以规则性胰体尾切除疗效较好，切面妥善缝合，最好能找出胰管予以缝扎。本组19例做胰体尾切除，疗效较为满意。另外，胰体尾切除不必刻意保留脾脏，理由是病人病情多危重，手术力求简单有效，保脾势必延长手术时间，增加创伤。本组19例中15例同时切除脾脏，我们认为仅在无脾破裂且情况允许细致分离时才保留脾脏。（5）对胰头部损伤，手术要点是控制胰液、十二指肠液外溢，判明是否有胰管损伤并加以妥善处理。对胰管损伤判断困难的，经清创后稍加等待，注意创面是否有无色胰液溢出，越近胰头此现象越明显。另可用美蓝加生理盐水注入远端胰腺组织内，观察损伤面有无溢出，多可判断胰管损伤。本组早期1例头颈部断裂伤者未能注意胰管处理，术后出现胰瘘、腹腔内出血及ARDS死亡，教训深刻。目前处理胰腺断裂的方法是头端创面缝合，远端创面与空肠作Roux-Y吻合。近两年，我们对缝合的创面及胰肠吻合口喷覆生物蛋白胶，以期减少胰瘘的发生，临床认为确实有效。（6）对伴十二指肠损伤，我们认为可用清创缝合加胃造瘘放管至十二指肠减压，此手术简单易行，效果较好。本组8例行胆总管引流，对减少术后胰腺炎及十二指肠瘘均有好处。胰头部、十二指肠严重广泛破坏时宜选用胰头十二指肠切除，由于外伤胰腺胰管不扩张，质地柔软，胆管亦不扩张，这种情况下行消化道重建吻合口漏的发生率可能很高。如何重建消化道，在保命前提下个体化。即使在再次手术时，消化道重建仍可不包括胰腺空肠吻合［3］。（7）无论采用何种术式处理胰腺损伤，我们认为都应多根多处放置引流管，充分引流。总之，胰腺损伤与周围脏器关系复杂，没有固定方法能适用各种不同的胰腺及周围脏器的损伤，应根据损伤部位和程度，选用适宜的手术方式，选择最佳处理方法，才能降低病死率和并发症发生率。遵循损伤控制性手术原则能提高治愈率。（8）对于严重创伤病人，早期即给予积极保温、静脉输注温平衡液等处理，同时通知手术室准备独立调温手术间、手术床铺变温毯等，备足量同型红细胞、新鲜血浆和冷沉淀供术中术后使用［4］。

2.3 术后处理 首先，让胰腺处于“休息”状态，行有效胃肠减压，加强肠内外营养的支持治疗，保持机体代谢平衡；其次，选择高效广谱易通过血胰屏障的抗生素如三代头孢或喹诺酮类，同时应用抑制胰液分泌的药物及水解酶抑制剂如施他宁、善宁、乌司他丁等；最后，要严密观察腹部各引流管情况，保持通畅、足时的引流，经B超检查无脓肿形成或积液后逐步去除，必要时经管冲洗，减少并发症的发生。

［1］ ErnestEM，Thomas HC，Mark AM，etal.Organ injury scaling［J］.Surg Clin North Am，2004，75：293-303.

［2］苗毅，喻春钊.损伤控制性手术在胰腺外伤中的应用［J］.中国实用外科杂志，2007，27（1）：36-37.

［3］ MillerPR，CroceMA，BeeTK，etal.A ssociated injuriesin blunt solid organ trauma：implications form issed injury in nonoperativemanagement［J］.Trauma，2005，53（2）：238-242.

［4］ Michael JA Parr，Tareq A labdi.Damage control surgery and in tensive care［J］.Injury，2004，35（6）：713-722.

（收稿 2009-10-28）