规范护理文件管理 保证护理安全

王翠玲

规范护理文件管理 保证护理安全

王翠玲

护理文件一般包括体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单等[1],是医疗文件的重要组成部分,是医疗事故处理中的法律依据,是对病人救治过程的真实反映,在临床护理、护理科研、护理教学、护理行政管理中均有重要价值。特别是《医疗事故处理条例》出台后,护理文件成为医疗纠纷的重要法律依据,随着数字化记录文件或称机打病历的逐渐推广与广泛应用,2009年4月我院护理部推出护理文件展评活动,通过随机抽查和科室推荐的方法,发现文件书写中存在的缺陷,为数字化模版病历奠定了基础,也为有效规避法律风险,提出相应的对策。活动重点分析2009年1月1日入院、2009年2月28日出院的归档护理病历68份,重点是体温单、医嘱单和一般护理记录单,现总结如下。

1 一般资料

1.1 资料来源 抽查分析2009年1月1日入院,2009年2月28日出院的归档护理病历68份,其中内科病历22份、外科病历24份、放射治疗病历22份。

1.2 评价标准 以山西科学技术出版社出版的《病历书写规范》中有关护理文书书写内容及要求为依据,结合我院制定的护理质量管理资料《护理文书质量标准》制订护理文书展评活动评价标准,邀请医院具有丰富临床经验的医疗和护理专家共同评价。

2 存在问题

2.1 体温单 体温单是描记病人基本生命体征的重要记录。当病人基本体征相对平稳时,护理人员往往忽视观察记录的重要性,描记体温、脉搏、呼吸次数以及大小便时存在不准确或凭空描记的现象,要求记录的药物过敏史及阳性药物反应记录不全,造成缺项。评价病历中体温单项目不全或与原始记录不符,占17.65%。

2.2 医嘱单 医嘱是落实诊疗计划的措施。准确执行医嘱是保证有效医疗的重要内容。但护理人员在执行医嘱中缺乏评判性思维,简单执行医嘱,违反了《护士条例》。如长期医嘱中存在:①无规范的疾病护理常规,占7.35%;②执行矛盾医嘱,如两个有效的不同级别护理,禁食与鼻饲饮食同在等问题,占4.41%;③执行医嘱时间不准确,如临时医嘱中急查、即刻医嘱执行时间超过最低15 min的标准、多项操作记录执行为同一时间等,占11.76%;④临时医嘱执行处漏签名占8.80%,失去执行签字的意义,也不能为无过错行为提供依据。

2.3 一般护理记录单

2.3.1 首次入院记录内容不全 抽查病历中,护理人员不能按照文书规范要求,详细记录病人的姓名、性别、年龄、诊断、主诉、入院方式、主要医嘱护理措施落实情况,或者有一项或多项内容的缺失,占50.00%。

2.3.2 护理病程记录 ①不能完全如实地记录护理行为和突出护理专业的特点,占55.89%。多数护理人员记录内容为病人的主诉和医嘱的内容,如“病人无不适主诉,遵医嘱给予持续低流量氧气吸入、氧气雾化吸入、口腔护理、压疮预防护理、留置导尿护理,嘱病人可床上活动,以促进肠蠕动恢复,预防感冒等”至于雾化吸入效果如何,病人进食怎样,有哪些生命体征变化,肠鸣音每分钟几次等均无记录。②不能体现个体化差异,套话多,未体现病人的疾病特点,如“嘱病人摄入高蛋白、高营养、高维生素饮食、适当活动等”,占63.24%。③缺乏及时性。护理人员机械执行有关规定,对临时的有创检查、护理等行为不记录,如术前的清洁灌肠,对灌肠前的告知、灌肠中病人的反应、灌肠后排便情况一句话“昨晚、今晨已灌肠”或不记录,占22.06%。

3 原因分析

部分护理人员法律意识不强,缺乏自我保护意识。护理人员没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证倒置证明中的重要作用,因而在记录时持自由态度,影响了护理记录的证据作用,记录不认真,病情变化不能及时记录,出现漏记、错记或记录不全[2,3],代签名即说明了这一点。个别护理人员责任心不强,慎独不够,在临床工作中巡视、观察不仔细,不能及时发现病人病情变化。护理人力资源配备不足导致护士仅忙于了解病人的治疗问题,而忽略了文书记录。

4 对策

4.1 强化护理人员的法律意识 在护士群体中广泛开展《护士条例》《医疗事故处理条例》《医疗核心工作制度》等国家相关法律、法规、部门规章的学习,增强护士的自我保护意识,树立医疗纠纷重在防范的观念,真正落实“写我该做的、做我所写的、写我所做的”,提高护士病历书写的准确性、客观性、及时性和真实性,让护理文件更好地发挥其作用,同时保护病人和护士的合法权益。

4.2 加强护理人员文件规范书写能力的培训 护理人员必须通过终身学习的方式,不仅丰富自己的专业理论知识,还要培养自己的临床观察、判断和决策的能力,这样才能在完成大量临床护理工作的同时将自己的护理行为准确写入护理文件,保持实践与文字表达在较高专业水平的统一,这是一个现代护理人员必须具备的技能。因此,护理部在完成毕业后护士规范化培训的同时,邀请医疗专家、护理专家进行专业知识讲座与文件书写规范讲座。

4.3 加强护理人员职业道德教育 护士应具有高度的责任心与慎独精神,护士的职业道德与素养决定护理文件书写的质量。如遵照“级别护理”的要求及时巡视病房,落实“查对制度”保证护理安全,自觉遵守“感染管理规范”等,护士记录的内容切实做到客观、真实、及时、准确并与医师医嘱执行保持一致。

4.4 强化医护人员的沟通 医护人员不仅要有责任心和严谨的工作作风,更需要有团队精神,因为医护的根本利益和服务对象、服务目标是相同的,因此服务效果也一定是一致的,如果出现不一致,就应该立即进行沟通,积极核实取证,以取得一致意见,确保医疗安全与护理质量。

[1] 刘红燕,葛敏,张立会.规范护理文件 减少护理差错[J].吉林医学,2006,27(2):208-209.

[2] 胡兴媛,蔡文焕,李华云.对护理文书书写中存在问题原因分析及对策[J].中华现代护理学杂志,2006,3(16):1495-1496.

[3] 黄小萍,梁丽军,梁卫洁,等.外科护理文件书写存在的问题及对策[J].家庭护士,2008,6(1A):57-59.

(本文编辑 孙玉梅)

To standardize nursing documents management and to ensure nursing safety

Wang Cuiling
(Tumor Hospital of Shanxi Province,Shanxi 030013 China)

1009-6493(2010)8A-2042-02

王翠玲工作单位:030013,山西省肿瘤医院。

2009-12-30)

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.037