1例重度毒蕈中毒性肝炎合并肺曲菌病的护理

李 亚,牛小霞,王 玲

1例重度毒蕈中毒性肝炎合并肺曲菌病的护理

李 亚,牛小霞,王 玲

我国有可食蕈300余种,毒蕈80多种,其中含剧毒素的有10多种。毒蕈中毒在全国各地均有发生,多散发在高温多雨季节。因误食而引发的急性中毒者中,中毒性肝炎的发生率最高,临床表现主要以恶心、呕吐、尿黄、腹泻为主要症状,严重者可出现多器官功能损害,病死率高达50%～80%。而肺曲菌病是一种呼吸道真菌病,多见于严重免疫功能低下者,病人发病后病情危重,病死率高。我科于2008年8月收治1例重度毒蕈中毒性肝炎合并肺曲菌病的病人,经过积极抢救治疗和精心护理,病人病情好转出院。现将护理体会介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,44岁,已婚。于2008年7月 14日在小摊上自购野生蘑菇,食用后出现腹泻、乏力,在诊所输液后腹泻减轻。7月20日出现意识不清、眼巩膜黄染、尿黄如浓茶。在当地医院给予脱氨、灌肠等治疗10 d。7月31日意识转清,继续予保肝、退黄、糖皮质激素、血浆置换等治疗,病人仍感乏力、眼巩膜黄染、尿黄、咳嗽。于2008年8月14日转至我院治疗。入院查体：意识清楚,精神欠佳,应答切题,定向力、计算力正常,面色稍暗,皮肤、巩膜重度黄染,左侧手臂可见小片淤斑,左侧臂部可见大片淤斑,心肺未见异常,腹部平,全腹软,无压痛、反跳痛,肝肋下未及、剑突下未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出,扑翼样震颤阴性,右侧腹股沟处可见血浆置换管。血液检查结果示：白细胞6.7×109/L,中性粒细胞0.89,红细胞3.82×1012/L,血红蛋白114 g/L,血小板计数 18×109/L,凝血酶原时间 14.2 s,凝血酶原活动度(PA)71%;总胆红素152 μ mol/L,直接胆红素108.7 μ mol/L,丙氨酸氨基转移酶 145 U/L,天门冬酸氨基转移酶47 U/L,血氨63μ mol/L。8月19日肺部CT示：双肺病变(考虑炎性病变可能),双侧胸腔积液。8月29日复查肺部CT示：双肺炎症,较前略有加重,多考虑真菌性肺炎;左肺少量胸腔积液,较前明显吸收好转。9月4日痰真菌培养为烟曲霉菌。诊断：中毒性肝炎;肺曲菌病;细菌性肺炎。病人入院后体温较高,热型为稽留热。

入院后立即静脉给予大剂量维生素、能量合剂、促肝细胞生长素、异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、苦黄注射液等促进肝功能恢复药物,给予吸氧,保护脑细胞,运用糖皮质激素、20%甘露醇减轻脑水肿,应用哌拉西林钠他唑巴坦钠控制感染,并根据病情给予支持、利尿等治疗。8月27日痰涂片未见真菌孢子及菌丝,复查肺部CT示双肺病变与前比较,大部分有空洞形成,左侧胸腔积液。8月30日,痰培养为大肠埃希氏菌,根据药敏试验结果停用哌拉西林钠他唑巴坦钠,改用头孢美唑钠1 g,每日2次。9月2日体温最高至39.3℃,痰涂片可见真菌孢子及菌丝,停用头孢美唑钠,改用亚胺培南 1 g,3次/日;米卡芬净钠静脉输注,每日300 mg。9月4日应用亚胺培南后体温明显下降,肺部CT示：双肺炎症,较前略有好转;双肺胸腔积液。痰培养阴性。9月12日肺部 CT示：双肺炎症,较前略有好转;双肺胸腔积液。病人仍体温较高,行胸腔穿刺术,胸水结果提示感染。停用亚胺培南,改用万古霉素。9月18日血液检查结果示：白细胞8.8×109/L,中性粒细胞 0.75,红细胞2.82×1012/L,血红蛋白87 g/L,血小板计数229×109/L,凝血酶原时间13.4 s,PA 81.75%,总胆红素 51.2 μ mol/L,直接胆红素 37.9 μ mol/L,丙氨酸氨基转移酶23 U/L,天门冬酸氨基转移酶39 U/L。9月20日最高体温38.5℃,停用万古霉素,予以舒普深3 g,每日2次;左氧氟沙星注射液 0.6 g,1次/日。经保肝、退黄、支持、利尿、抗感染等治疗,病情逐渐好转,体温恢复正常。9月24日肺部CT示双肺病变明显好转,复查总胆红素30.2 μ mol/L,直接胆红素 17.9 μ mol/L,丙氨酸氨基转移酶13 U/L,天门冬酸氨基转移酶20 U/L。病人要求出院并回当地医院继续巩固治疗。

2 护理

2.1 病情观察 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识的变化,如发现高热或体温不升、脉搏细速、呼吸浅而急促、血压下降等现象均提示病情危重,需要及时报告医生并进行抢救。

2.2 发热的护理 中毒性肝炎常常伴有发热,加之病人肺部感染较重,故病人长期发热(最高达40℃)。为此按发热常规进行护理,主动进行降温以减轻病人的痛苦。主要措施：通风,降低室内温度于18℃以下,头部保持冷敷,提高脑组织对缺氧的耐受性,高热且四肢温暖者用冰水或乙醇擦浴,高热且四肢冰冷者用温水擦浴,必要时给予退热栓剂纳肛。严密观察体温变化、持续时间、热型等,以便及时采取适当措施;专人守护,加强巡视,对降温有大汗者防止虚脱,及时更换汗湿的衣物、被服。

2.3 消毒隔离 病人由于肝功能严重损害,免疫功能低下,应严格实施消毒隔离,为病人提供单人病房,与其他病毒性肝炎病人实行分室隔离,防止交叉感染。医护人员每次入病房要求穿隔离衣、戴手套,操作完成后弃去。各种诊疗护理设备单独使用,严格区分污染物品与清洁物品,污染物品按要求销毁和消毒处理。每日病室内定时通风换气2次,每次15 min～30 min;每日空气净化器消毒4次,每次1 h;用2 000 mg/L有效氯消毒剂溶液对地面进行湿式清扫,2次/日;对病人的排泄物及分泌物均随时消毒。固定陪护人员,佩戴口罩,限制探视。

2.4 用药护理 病人长期应用米卡芬净钠治疗,配制本品时切忌用力摇晃输液袋,因本品容易起泡且泡沫不易消失。当与其他药物一起溶解时可能产生沉淀,且在碱性溶液中不稳定,效价会降低,故静脉输注时应将其溶于生理盐水或葡萄糖注射液中,剂量为75 mg以下时输注时间不少于30 min,剂量为75 mg以上时输注时间不少于1 h,切勿用注射用水溶解。另外,此药在光线下可缓慢分解,故应避免阳光直接照射(黑色塑料袋遮挡及用避光输液器),从配制到输注完毕应小于6 h[1]。

2.5 心理护理 由于病人病情危重且进展快,故病人及家属产生悲观、恐惧、绝望等不良情绪,护理人员除做到勤巡视、细观察外,还应重视并满足病人的心理需求,多与病人交谈沟通,应用倾听、疏导、支持等心理治疗原则,耐心倾听病人的诉说;交谈时要尊重病人人格,防止一切不良因素给病人带来的躯体和精神痛苦;交谈方法应灵活实用,采取个别化原则;交谈中要保持适当的目光接触和自然的姿势,用平静、友好和接纳的方式清楚、有序地交谈,避免因言语暗示、解释含糊、指导失误等对病人造成医源性伤害。

2.6 咳嗽、咳痰的护理 肺曲菌病常见的症状就是咳嗽、咳痰,故应教会病人有效咳嗽、咳痰的方法,鼓励病人多饮水以稀释痰液,对咳痰困难时应定时使用翻身、叩背法等促进排痰。另外,尚需观察痰液的性质、颜色、量,严格按要求采集痰标本,为明确诊断提供依据。

2.7 饮食护理 病人饮食应以高热量、易消化、适量蛋白质、糖和丰富的维生素为基本原则,少食多餐,忌过饱,避免食用粗糙、坚硬、油炸和辛辣食物。喂食前护理人员要洗净双手,病人取半卧位或侧卧位,避免呛咳。

2.8 基础护理 病人体质虚弱,抵抗力差,应严格进行口腔护理,2次/日,进餐前后要用温盐水或复方硼酸溶液漱口,勿用手指挖鼻孔或用牙签剔牙,防止鼻出血和牙龈出血;保持床单位清洁,勤换衣被,定时翻身、叩背,及时修剪指甲以避免抓伤。口唇干裂者涂液状石蜡或润唇膏。

2.9 健康教育 向病人及家属进行卫生常识宣传教育,提高识别毒蕈的能力;耐心地讲解肺曲菌病的预防方法和隔离措施,使病人和家属主动配合治疗和护理工作。

[1]牛小霞,崔燕萍,沙花燕,等.老年药物性肝炎合并深部真菌感染一例的护理体会[J].解放军护理杂志,2008,25(12)：65.

Nursing care of one case with severe mushroom poisoning hepatitis complicating with pulmonary aspergillosis

Li Ya,Niu Xiaoxia,Wang Ling(No.302 Hospital of PLA,Beijing 100039 China)

1009-6493(2010)1A-0088-02

R473.5

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.046

李亚(1976—),女,山东省临清人,主管护师,大专,从事传染病护理工作,工作单位：100039,中国人民解放军第三〇二医院;牛小霞、王玲工作单位：100039,中国人民解放军第三〇二医院。

2009-03-31;

2009-10-19)

(本文编辑 李亚琴)