坐骨神经损伤手术病人的功能锻炼

齐 颖

坐骨神经损伤手术病人的功能锻炼

齐 颖

目前周围神经损伤修复后的功能恢复仍不尽人意[1]。我科自2003年3月—2008年8月共收治坐骨神经损伤156例,包括神经断伤、神经粘连及药物注射性神经损伤,均行显微外科手术治疗,术前、术后予以及时有效的康复治疗,取得了良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组156例,男108例,女48例;年龄 6岁～53岁,平均31.7岁;就诊时间为伤后2 h至7个月;急诊 98例,普通就诊58例;左侧 108例,右侧28例,双侧 20例;断伤 108例,神经粘连24例,药物封闭治疗引起的损伤24例;实施神经吻合术108例,神经松解术48例。

1.2 手术方法 本组坐骨神经断伤156例,其中完全断离106例,50例不完全断伤,均在硬膜外麻醉下行神经吻合术,术中切除神经瘤至正常神经段,用0/7无损伤缝线行外膜-束膜缝合,术后石膏托外固定于伸髋屈膝位,在神经吻合时尽量准确地对合神经,通常按神经解剖结构定位。

2 护理

2.1 手术前后常规护理 术前心理护理最为重要,坐骨神经断伤后病人担心功能恢复情况,顾虑较大,同时对手术的期望值也较高。针对病人的特殊心态,由管床医生和责任护士共同做好病人的心理护理,向其耐心讲解手术目的、术中配合及术后注意事项,并通过手术录像直观地向病人讲述手术过程、手术的安全性及优点,以消除病人的顾虑,同时积极完善各项术前准备,排除手术禁忌证,使病人能安心、安全地接受手术。术毕回病房平卧于硬板床上,2 h后可自由翻身,48 h后石膏固定后可下床逐步恢复活动。术后6 h～8 h内持续心电监护,监测生命体征变化,观察脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度,并注意伤口敷料是否干燥及有无渗血、渗液等情况。遵医嘱及时准确地应用抗生素治疗,预防感染,一般抗生素治疗3 d,同时注意病人伤口局部、体温等变化,并复查血常规,以了解有无感染迹象。本组病人无一例发生感染,均于术后10 d～12 d出院。

2.2 康复训练 本组神经粘连12例病人于伤后观察1个月,功能无明显恢复者均行神经松解术,松解彻底后神经局部注射泼尼松5.0 mL,术后石膏托外固定护理48 h后开始功能训练。药物封闭治疗的3例病人,均有封闭治疗注射史,注射后立即或24 h～48 h出现足功能障碍,均在全身麻醉下行坐骨神经松解术,病程短者术中用生理盐水冲洗损伤段神经,局部注射强的松龙5.0 mL,48 h后开始功能训练。神经断伤吻合术后石膏托外固定于伸髋屈膝位4周,术后3 d病人开始行患肢踝关节被动屈伸活动,每日上、下午各做10次,要求尽量最大限度活动关节,使踝关节活动范围保持在正常,防止关节僵硬、畸形,同时按摩小腿肌肉及足部30 min以延缓失神经支配的肌肉萎缩速度和程度,为神经损伤术后功能恢复奠定良好基础。术后4周拆石膏托后鼓励病人多行走,有条件的病人来院行低频直流电刺激治疗,出院病人在家进行肌肉按摩、理疗及练习行走等康复治疗。神经粘连松解术后48 h拆石膏托后病人开始下地负重站立行走,每天1次,每次10 min,循序渐进,逐渐增加行走时间及次数,同时按摩小腿肌肉及足部。术后10 d拆线后开始低频直流电刺激治疗。应用神经损伤治疗仪对坐骨神经损伤术后的病人进行低频直流电刺激治疗,每天2次,每次0.5 h～1.0 h,10 h为1个疗程,通常需要4个疗程～6个疗程。病人卧于治疗床上,电极置于患肢神经损伤部位的上方,频率为2 Hz～3 Hz,脉宽10 ms,刺激电流为5 mA～10 mA,以病人感到舒适、肢体肌肉有收缩为度。在治疗过程中如病人有不适,可随时调整刺激强度。每个疗程后可休息2 d。神经松解术后许多病人在1个疗程～2个疗程电刺激治疗出现足部感觉和肌力的改善。

2.3 出院指导 为了预防神经粘连,需认真做好病人的出院指导,嘱其多食含钙丰富的食物,如牛奶、虾米等。根据自身体质情况适当参加健身锻炼,尽量恢复日常活动,但要注意活动中的安全问题。

3 结果

术后随访3个月到5年。根据陆裕朴等[2]主编的《实用骨科学》中有关神经损伤修复后的疗效评定标准进行评定,其中优96例,良44例,可12例,差4例。随访中发现年轻病人术后恢复程度优于年老者;神经粘连术后恢复优于神经断伤术后;神经粘连病例中,神经卡压术后恢复优于药物注射性神经损伤术后。坚持康复治疗者恢复程度较好,断伤组中2例病人坚持康复治疗,术后功能恢复为优。

4 讨论

神经损伤确诊后应尽早行显微手术治疗,手术越早,效果越好[3-7]。神经断伤一旦确诊应马上手术吻合神经[8]。因病程长则肌肉萎缩,神经断端神经瘤生长、收缩,无法直接吻合神经,影响或延误神经功能的恢复。闭合神经损伤因卡压或瘢痕粘连所致,应观察1个月,功能无恢复应手术探查神经。药物注射性损伤虽然也是瘢痕粘连,但同时有药物毒性直接作用于神经束,破坏血管神经屏障和瓦勒氏变性,使神经受到严重损害。所以,这类损伤如有明显的功能障碍,一旦确诊应立即手术,并用生理盐水冲洗损伤部位,减轻或消除药物毒性对神经的作用。

坐骨神经损伤术后功能恢复较上肢困难,所需时间长,这与下肢长、损伤部位至靶器官的距离远有关。长时间的垂足畸形致关节僵硬、畸形,小腿肌肉萎缩而纤维化,无法恢复足及踝功能,神经再生为无效再生。术后早期行踝关节被动活动小腿肌肉及足部按摩,使踝关节保持正常活动范围,防止关节囊及其周围韧带挛缩,延缓失神经支配的肌肉萎缩,使肌肉保持一定的肌容,避免肌肉萎缩而纤维化,使神经再生为有效再生,肢体功能得到满意恢复。足底感觉恢复不容忽视,足底感觉丧失,患足着地有踩棉花团样感觉,影响其行走,而行走训练本身是足底感觉再训练的一种方法,术后鼓励病人行走,不仅能促进感觉功能的恢复,也能促进运动功能恢复,从而促进神经功能恢复。电刺激可以促进受损神经修复与再生,应用神经损伤治疗仪行低频直流电刺激治疗则可促进神经水肿、血肿的吸收,软化瘢痕,增加血液循环,改善神经营养状况,还能提高神经肌肉的兴奋性,唤醒部分因受压而功能暂停的神经细胞,从而促进神经功能的恢复。本组随访中,4例男性病人坐骨神经自臀部完全断伤,伤后1个月行神经吻合术,术后坚持康复治疗,1年后屈髋伸膝功能有恢复,5年神经功能恢复满意。我们认为对周围神经损伤术后病人进行综合性的康复治疗是促进神经功能恢复行之有效的方法。所以,坐骨神经损伤后要早期进行股四头肌功能锻炼,以保持肌肉的张力和弹性,避免在等待神经恢复的过程中肌肉过快萎缩和纤维化,让病人有意识地进行主动伸膝动作,对股四头肌进行按摩、理疗和电刺激等,以尽可能保持股四头肌的张力和弹性,以免神经生长到靶器官而因肌肉过度萎缩造成功能恢复的不理想。

[1]郑明莹,郑玉英.神经肌肉电刺激并运动疗法治疗四肢周围神经损伤效果观察[J].现代康复,2000,4(9)：1341.

[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版?社,2006：943-950;1001-1002.

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Functional exercises of patients with sciatic nerve injury after accepting operation

Qi Ying(Affiliated Fourth Hospital of Ha'erbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

1009-6493(2010)1A-0062-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.030

齐颖(1971—),女,黑龙江省哈尔滨人,护士,本科,从事周围神经损伤康复护理研究,工作单位：150001,哈尔滨医科大学附属第四医院。

2009-04-21;

2009-10-17)

(本文编辑 李亚琴)