2例肝移植术后并发胆道真菌感染行逆行胰胆管造影术治疗的护理

余 媛

2例肝移植术后并发胆道真菌感染行逆行胰胆管造影术治疗的护理

余 媛

尽管近年来肝移植术后病人的生存率已明显提高,但术后感染性并发症仍然是造成病人死亡的主要原因。而真菌感染在感染性并发症中占了相当的比例[1]。本文针对肝移植术后真菌感染的现状,结合我科收治的2例肝移植术后胆道真菌感染的治疗护理经验,探讨其防治的有效措施。现报告如下。

1 临床资料

[例1]病人,女,53岁,因肝移植术后3个月出现肝总管狭窄并胆系感染入院。入院前病人间断高热,轻中度黄疸达1个月,曾以泰能、头孢他啶等广谱抗生素治疗。于2003年1月19日行内镜逆行胰胆管造影(ERCP),术中见移植肝肝总管有长2 cm的狭窄,狭窄以上肝内外胆管明显扩张,肝总管及左右肝管多发结石。行狭窄处球囊扩张术,取出肝总管及右肝管部分结石,将塑料内置管置于右肝管、鼻胆管置于左肝管,同时留取胆汁行细菌和真菌培养,经验性给予头孢曲松钠、甲硝唑、左氧氟沙星抗菌治疗,5 d后体温正常。胆汁培养4 d后结果报告为溶血性葡萄球菌、粪肠球菌和光滑假丝酵母菌阳性,后者对两性霉素B及氟康唑敏感,故加用氟康唑100 mg静脉输注,每天2次;并用氟康唑50 mg,每天2次经鼻胆管冲洗。此后于1月24日、2月2日分别留取鼻胆管引流胆汁培养,均提示为光滑假丝酵母菌,同期反复胆汁涂片均提示找到真菌,同期多次细菌培养阴性。1月29日再次做 ERCP,行狭窄处胆管球囊扩张,取尽左右肝管结石,更换内置管及鼻胆管。2月5日后,5次胆汁涂片均未见真菌,2次胆汁培养阴性,体温正常,黄疸消退;继续给予静脉及鼻胆管内氟康唑治疗。2月12日拔除鼻胆管,继续静脉用氟康唑至 2月 20日出院,院外坚持口服氟康唑100 mg,每天2次,达 3周。2004年 3月、5月随访时分别行ERCP和狭窄处球囊扩张,胆管狭窄好转,肝内外胆管无结石,胆汁涂片及培养均未见真菌。

[例2]病人,男,47岁,2003年2月 8日因肝硬化、顽固性腹水、重度食管静脉曲张和脾功能亢进行肝移植术。术后第2天出现肺部感染、呼吸衰竭,行气管切开及呼吸机辅助呼吸,并予以泰能及氟康唑(100 mg/d)静脉输注预防性抗真菌治疗。术后第7天腹腔引流管引流出胆汁样液体,提示胆管吻合口漏。行ERCP和鼻胆管引流。鼻胆管引流5 d后,腹腔引流管无胆汁样液体流出,体温明显下降,但病人于ERCP后第8天自行拔出鼻胆管,再次急诊ERCP见胆总管吻合口分离,无法插管至肝内胆管,放置鼻胆管于胆总管的上端行负压引流,引流出较多混浊液体。第2次ERCP后第8天鼻胆管完全堵塞,多次冲洗均未能疏通,故行第3次急诊ERCP,证实胆总管与吻合口处离断,局部形成包裹性积脓,抽出黄色混浊脓性液体50 mL,术中用生理盐水和甲硝唑冲洗脓腔后,放置鼻胆引流管于脓腔内。4 d后胆汁培养结果证实为热带假丝酵母菌感染,药物敏感试验提示氟康唑耐药、伊曲康唑敏感,改用伊曲康唑100 mg静脉输注,每天2次,联合鼻胆管氟康唑 50 mg～100 mg每天2次冲洗,4周后胸腹水消退,呼吸及肺部情况明显好转。4月7日鼻胆管再次堵塞,病人又出现寒战、发热、黄疸加重而行剖腹手术,术中见移植肝内外胆管皮坏死脱落形成“胆管树”,行脓腔及移植肝胆管引流,术后继续用伊曲康唑及抗生素静脉治疗近1个月,反复查胆汁涂片、培养,均未见真菌。

2 护理

2.1 行ERCP术的护理

2.1.1 术前护理

2.1.1.1 心理护理 向病人介绍检查的方法及主动配合的重要性,介绍ERCP术治疗成功的案例,增强战胜疾病的信心,以消除紧张、恐惧心理,利于医患配合。本组2例病人因慕名而来,对ERCP术有部分了解,但由于肝移植的并发症对远期治疗丧失了信心,表现为情绪低落、担忧。护理人员要适时予以情绪疏导,耐心解答病人的提问,积极帮助病人调整负面情绪,使病人以最佳心理状态迎接治疗。

2.1.1.2 病人准备 术前行常规检查,明确有无手术禁忌证,如凝血功能障碍等;禁食、水6 h,行碘过敏试验,术前 30 min给予丁溴东莨菪碱20 mg、地西泮 10 mg和哌替啶50 mg肌肉注射。取下义齿及佩戴的金属类物品,不宜穿有纽扣衣物。

2.1.2 术后护理

2.1.2.1 一般护理 卧床休息,做好生命体征的观察;术后禁食,术后3 h及次日常规行血、尿淀粉酶检查;24 h后根据血、尿淀粉酶情况给予温热的流质饮食,以后酌情给予半流质饮食。

2.1.2.2 并发症观察 观察病人腹痛等情况,若血、尿淀粉酶持续升高,提示有术后胰腺炎可能,应持续禁食,通知医生并配合处理;观察血清胆红素水平,帮助评估治疗效果;观察有无呕血、黑便症状,及时发现消化道出血。本组病人无相关并发症。

2.1.2.3 鼻胆管引流的护理 ①妥善固定引流管。体外双固定,每班测量鼻胆管在体外的长度,观察有无滑脱;病人翻身活动时,避免引流管倒流,造成逆行感染。②密切观察引流是否通畅。注意管道有无扭曲、打折及滑脱,负压吸引是否不足,有无引流物阻塞等,发现异常及时处理。本组1例病人因引流管内絮状物过多而造成引流管堵塞,及时发现后给予鼻胆管冲洗处理,避免延误治疗。③每日更换引流管。观察引流液的颜色、性状及量的变化,正常胆汁引流每天700 mL～1 200 mL,为金黄色澄清液体,若出现胆汁变混浊、颜色为黄褐色黏稠的絮状物,发现引流不畅及时进行鼻胆管冲洗,但每次冲洗或注入药物前先抽出等量胆汁,一般每次注入的液体量不超过20 mL,以免因注入量过大,增高胆管压力,引起或加重感染导致败血症。

2.1.2.4 妥善、及时留取标本 及时留取鼻胆管引流物,为进一步检查及治疗提供依据。注意标本留取过程中严格无菌技术,以免标本被污染影响结果,误导临床检查及治疗。

2.1.2.5 合理使用抗生素及抗真菌药物 由于受体肝、肾功能障碍以及抗真菌药可提高免疫抑制剂血药浓度的影响,在应用抗真菌药时必须考虑感染以外的诸多因素,尽可能选用对肝肾毒性小的抗真菌药物,必要时减量[2]。依照胆汁真菌培养以及药物敏感试验结果,针对性地选用敏感抗真菌药物;静脉给药与局部给药相结合,用药及时准确,注意不良反应,随时监测免疫抑制剂血药浓度。本组使用的氟康唑和伊曲康唑均属于肝肾毒性小的抗真菌药物,病人用药后无不良反应。

2.2 肝移植术后护理

2.2.1 预防感染 肝移植术后病人常规使用免疫抑制剂,容易造成感染,尤其是胆系感染。对病人实行保护性隔离,安排在单人或相对集中该病例的小房间,严格限制人员进出,术后常规给予抗感染治疗;每日紫外线照射消毒病房2次,每次 30 min;床单位及地面每天用消毒液擦拭并拖地2次,专用清洁工具;严格洗手制度,医务人员操作时戴一次性手套或使用快速手消毒剂,各项操作严格无菌;给予营养支持,输入白蛋白及补液治疗,补充水、电解质和维生素,鼓励病人进食低脂、富含维生素及糖类饮食,提高机体免疫力。

2.2.2 心理护理 丁兰平等[3,4]曾报道,肝移植术后出现精神异常案例,原因主要与病人自身因素如担心手术是否成功、高额手术费用、对环境的不熟悉、应用免疫抑制剂、内环境的紊乱等有关,主要表现为抑郁、震颤、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等。护士应创造舒适的休养环境,保持病室安静和光线柔和。医护人员要态度和蔼,言语温柔,进行各种治疗前做好解释工作,动作要轻柔。及时发现并解决心理问题,消除恐惧、焦虑情绪,积极配合治疗。本组有1例病人因为黄疸降低不明显,出现焦虑情绪,不愿配合治疗及护理,医务人员发现后,通过反复的心理护理和疏导,病人情绪慢慢趋于稳定,配合治疗及护理。

2.3 健康教育 放置引流管期间尽量减少活动,尤其强调引流管的自我保护。本组1例病人因为鼻胆管的自我保护不当而将鼻胆管自行拔出,不得不再次急诊行ERCP。教会病人观察引流管是否通畅,但发现不畅不能自行处理,交由医务人员处理;严格遵医嘱进食;服用免疫抑制剂时严格掌握时间及量,定期复查血药浓度,积极预防感染。

3 讨论

肝移植术后如出现胆管狭窄或胆漏可导致胆汁淤滞,易反复发生胆管炎,从而导致胆道真菌感染。真菌感染多为机会性感染,移植病人糖皮质激素及免疫抑制剂的大量应用,使机体抵抗力下降,是真菌感染的高危人群。一旦出现典型的胆道感染表现,在给予经验性抗生素治疗的同时积极行ERCP检查并引流胆汁行细菌和真菌培养,以确认是否存在有胆系细菌和真菌混合感染,以便根据病原予以针对性的抗菌治疗[1]。

经内镜胆管引流术具有创伤小、并发症少、疗效确切、可重复进行等优点。通过对2例肝移植术后胆道真菌感染行ERCP检查及治疗病人的精心护理,保证了临床新技术、新业务的开展,减少了并发症的发生,并积累了相关的护理经验,便于今后更好地配合临床医疗工作。

[1]赵秋.经内镜逆行胰胆管造影术治疗肝移植术后胆道真菌感染二例[J].中华器官移植杂志,2005,26(10)：595-597.

[2]李珂.肝移植术后真菌感染[J].中国普通外科杂志,2007,16(8)：801-802.

[3]丁兰平.肝移植患者术后精神状态异常的护理[J].中华现代中西医杂志,2005,5(3)：947-948.

[4]鲜安福,李元元,程明辉,等.肝移植病人术后精神异常的护理[J].家庭护士,2007,5(7B)：54-55.

Nursing care of 2 cases with bile duct fungal infection after liver transplantation treated by retrograde cholangiopancreatography

Yu Yuan(Affiliated T ongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong Science and Technology University,Hubei 430030 China)

1009-6493(2010)1A-0060-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.029

余媛(1971—),女,湖北省武汉人,护士长,主管护师,本科,从事内科护理研究,工作单位：430030,华中科技大学同济医学院附属同济医院。

2009-03-17;

2009-10-16)

(本文编辑 李亚琴)