乙状窦后径路面神经根梳刮剥术病人的围术期护理

黄玉英,张月敏,韦月珍

乙状窦后径路面神经根梳刮剥术病人的围术期护理

黄玉英,张月敏,韦月珍

面肌痉挛是由于面神经通路上出现病理刺激,而长期刺激导致神经髓鞘变形,神经轴突间动作电流发生短路,从而引起面部肌肉痉挛发生[1]。颅内血管压迫可能是面肌痉挛的主要病因,但不是唯一原因,迄今面肌痉挛尚无有效药物治疗,唯有依靠手术治疗[2]。我科自2004年2月—2007年10月共行 35例乙状窦后径路面神经根梳刮剥术,现将其护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组35例,男19例,女16例,年龄32岁～66岁,平均43岁;左侧18例,右侧17例;病程3年～19年,均为一侧面肌阵发性、节律性抽搐,不能随意控制,情绪变化、工作紧张、过分疲劳、讲话等均能诱发。颅脑CT检查：4例发现小脑脑桥角基底动脉扭曲,其他未发现占位或其他异常病变,住院前病人均进行过药物保守治疗,其中23例曾接受针灸或封闭等治疗,3例曾行面神经绞扎术,效果均欠佳。

1.2 手术方式 手术均在全身麻醉及显微镜下进行,在后颅采用改良乙状窦后径路“n”形切口,暴露细小的面神经后,用显微剥离子将面神经从听神经前面分离出来后,再用显微纤刀沿面神经根长轴纵向梳理面神经7个～10个层面,再将纤刀面倾斜45°对神经纤维进行多层面刮剥。术中发现面神经根有明显血管压迫且较易分离者加以血管移位隔垫;未发现明显责任血管或遇穿通动脉,面神经根被动脉包绕不易移位隔垫血管者直接行面神经根梳理、刮剥,同时刮断部分细小纤维或剪断一小束神经纤维(约1/6～1/5)。

1.3 结果 本组术后面肌抽搐消失31例(88.6%),症状减轻3例(8.6%),总有效率97.2%。1例术后仍遗留轻度面肌抽搐,6个月后症状复发与术前相同,视为无效(2.8%)。术后无一例发生感音神经性聋及颅内出血等严重并发症,出现耳鸣、头晕者1例,29例术后均出现不同程度的可逆性面瘫。House-BrackmannⅢ级者 13例(37.1%),Ⅳ级 22例(62.9%)。随访18个月以上,复发者2例(5.7%)。全部病人面瘫均在半年内康复,肌力达House-BrackmannⅠ级或Ⅰ级～Ⅱ级。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本组病人在住院前均接受过各种治疗方法,但病情却未能控制,面部肌肉痉挛部位逐渐扩大,而此术式是开颅手术,存在一定的手术风险,术前病人常出现焦虑,担心冒着风险做了手术却没效果。针对病人的心理问题,我们给予个性化心理护理。首先向病人讲解疾病的发生、发展过程及目前国内、外的治疗方法;通过了解病人住院前的治疗方法,与病人一起分析治疗失败的原因;讲解手术的先进性、手术方法以及手术的成功案例,使病人建立信心,减轻焦虑程度。

2.1.2 术前指导 因病人术后需绝对卧床72 h,术前2 d指导病人练习床上进食、保护伤口的翻身方式、床上排便,防止术后因卧床不习惯而出现进食、翻身、排便问题。此术式术后均会立即出现术侧面瘫现象,故应向病人讲解出现面瘫的原因,告知病人面瘫多在半年内逐渐减轻和消失,使病人有心理准备。同时指导病人保护面瘫部位皮肤,防止因面部肌肉运动障碍而出现损伤。

2.1.3 常规术前准备 评估病人的各种护理需求,给予必要的护理措施。按医嘱执行各项术前检查、药物过敏试验、剃头,术前8 h禁水、禁食,洗澡,更换手术衣,术前30 min遵医嘱给予阿托品、苯巴比妥。

2.2 术后并发症的观察与护理

2.2.1 颅内压增高 颅内压增高与颅内出血或脑水肿有关,一般在术后48 h内达到高峰。在此期间应特别注意观察瞳孔的改变、生命体征的波动及颅内压增高的临床表现如烦躁、剧烈头痛、喷射状呕吐、偏瘫甚至昏迷等。一旦发现征兆应立即通知医生处理。病人全身麻醉清醒后,如一般情况稳定,可考虑抬高床头15°～30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑充血,降低颅内压。病室保持安静,保证病人休息,避免情绪激动。保持大便通畅,必要时给予缓泻剂或开塞露,避免用力排便造成颅内压增高。本组病人术后3例出现剧烈头痛,观察瞳孔等大等圆,遵医嘱给予加压输注20%甘露醇溶液后症状解除。

2.2.2 颅神经受损症状 由于手术视野小,术中易损伤其他颅神经,表现为伤及听神经可引起耳鸣、感音神经性聋,伤及眼神经可引起眼干、无泪甚至角膜炎,伤及三叉神经可引起面部感觉障碍。故在观察病情时注意询问病人耳、眼、面部感觉,可根据症状做出初步判断后报告医生,给予相应处理。本组1例出现耳鸣,报告医生后遵医嘱用神经营养药物,耳鸣症状明显缓解。

2.2.3 面瘫 面瘫是手术不可避免的并发症。由于手术中需对面神经进行分离、梳理、刮断甚至剪断,手术本身就是对面神经的损伤。在术前我们与病人就面瘫的问题有了较好的沟通,所以本组病人均能从容面对面瘫的出现。重点观察面瘫的范围和肌力分级,指导病人进行患侧面部肌肉按摩和对镜做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等面肌运动,每日2次或3次,防止患侧面部肌肉萎缩及促进康复。对于眼睑闭合不全者,注意保护眼睛,减少用眼,同时按医嘱滴一些有润滑、消炎、营养作用的眼药水,睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护。

2.2.4 脑脊液漏 多由于手术切口缝合不严密或切口愈合不良所致,一旦感染,控制较困难。术后病人绝对卧床72 h,伤口向上,注意避免头部的震动或快速转动。如发现伤口敷料有大量淡红色渗出液,应怀疑此并发症的可能,立即报告医生处理。本组病人术后均未出现脑脊液漏。

2.3 术后常规护理

2.3.1 严密观察病情变化 术后监测生命体征及瞳孔,向医生了解手术情况,以明确观察重点。观察病人原面肌痉挛症状是否消失,有无出现并发症。给予低流量吸氧,防止脑水肿。观察伤口敷料的颜色及浸湿程度,判断渗液的性质和量,如敷料已污染或渗血、渗液较多,应立即在无菌操作下更换敷料,防止感染。

2.3.2 加强基础护理 因病人需卧床72 h,注意给病人定时翻身,指导病人翻身时注意保护伤口,轻叩胸背部,观察及按摩受压骨突处皮肤,防止压疮及坠积性肺炎的发生。保持皮肤及会阴部清洁,每日擦澡及冲洗会阴1次,及时更换污染衣物及被服。

2.3.3 输液管理 根据输液量及药物性质合理安排输液速度,输注20%甘露醇溶液时应确保针头在血管内,并在30 min内加压滴完250 mL,以保证疗效。注意保护血管,输液结束后可给予热毛巾湿敷或用33%硫酸镁湿敷。

2.3.4 饮食管理 病人术后因面瘫导致咀嚼不便,进食量减少,可造成病人潜在的营养失调,故应加强饮食调护,从少量食物开始,让病人逐渐掌握进食的步骤。指导病人进食时头部稍倾向健侧,将食物放在健侧舌后方,细嚼慢咽,少量多餐,以满足机体需要,根据病人的体质合理调配饮食,根据病情给予半流质或普食,以清淡、易消化饮食为主,避免辛辣、酸、干、硬、粗糙食物。进食前后做好口腔护理,如漱口、清洁口腔,防止口腔溃疡的发生。

2.4 出院指导 病人术后面瘫症状需要半年的修复期,出院后的自我护理重点在于患侧面部肌肉的按摩和运动。我们在病人出院前指导病人掌握正确的面部肌肉按摩和运动方法,并告知病人按摩和运动的必要性,防止因肌肉萎缩引起面部变形。3个月后定期回院复诊,了解病人面瘫恢复情况及有无复发。

[1]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社,2001：1030-1033.

[2]韩杰,王海波,樊兆民,等.面肌痉挛的病因及手术治疗的探讨[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(7)：404-405.

Perioperative nursing care of patients accepting radix facialis comb-scrapepeel operation via retrosigmoid approach

Huang Yuying,Zhang Yuemin,Wei Yuezhen(People's Hospital of Guangxi Zhuang Nationality Autonomous Region,Guangxi 530021 China)

1009-6493(2010)1A-0059-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.028

黄玉英(1972—),女,广西壮族自治区横县人,副护士长,主管护师,大专,从事耳鼻咽喉科护理研究,工作单位：530021,广西壮族自治区人民医院;张月敏、韦月珍工作单位：530021,广西壮族自治区人民医院。

2009-03-19;

2009-11-02)

(本文编辑 李亚琴)