带蒂大网膜瓣修复胸壁大块缺损病人的护理1)

成惠玲,杨 帆

带蒂大网膜瓣修复胸壁大块缺损病人的护理1)

成惠玲,杨 帆

1)获湖北省重大科技成果证书。

胸壁大块缺损是指因各种原因(如肿瘤、感染或外伤)引起的胸壁组织较大面积的缺失,而这种缺失无法采用直接缝合的方法予以治愈,并且可能会影响胸廓的稳定性与坚固性,从而引起呼吸、循环等重要生理机能障碍[1]。大网膜血供包括左右胃网膜血管,该瓣被广泛地用于包括胸壁在内的各种重建,在胸壁缺损修复中的特殊意义在于良好的抗感染能力和任意摆放形状的可塑性[2,3],是全胸骨感染缺损的良好修复材料。我科自1980年1月—2007年9月采用带蒂大网膜瓣修复严重感染性胸壁大块缺损6例,均获得满意疗效。现就带蒂大网膜瓣修复严重感染性胸壁大块缺损的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例,男4例,女2例,年龄30岁～55岁。其中法洛四联症术后并发前纵隔炎累及胸骨者1例,慢性脓胸3例,乳腺癌根治术后胸壁放射性溃疡2例。

1.2 手术方法 手术均在气管插管全身麻醉下进行。1例法洛四联症术后并发前纵隔炎累及胸骨者,经两次清创引流后胸骨残存10 cm×5 cm缺损区,创腔深部有扩大右心室流出道的人造血管片存在,使用带蒂大网膜经前胸皮下隧道填充胸骨缺损残腔后获愈。3例慢性脓胸病人术中先处理脓腔,彻底清除肉芽后,用1︰1 000苯扎溴铵冲洗浸泡,换器械后再开腹腔游离大网膜,防止污染腹腔。大网膜放置的程序应先填充并固定于脓腔顶部、脊柱旁和支气管瘘口,然后再考虑下胸部或加作小范围胸廓成形术。2例胸壁放射性溃疡病人,先将网膜覆盖于已切除溃疡的创面上,若有缺损畸形时可将网膜折叠数层铺垫或覆盖,再切取整块中厚皮片覆盖于网膜组织上,并将皮片与创口边缘皮肤缝合固定。

1.3 结果 6例通过术前、术后精心护理,均未发生并发症,胸廓重建达到良好的美容效果,治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 询问病史 大网膜可出现多种病理情况,如大网膜畸形、大网膜炎症、大网膜囊肿及肿瘤、大网膜扭转、原发性节段性大网膜梗死、大网膜妊娠、大网膜寄生虫病等。因此,在拟应用大网膜治疗其他疾病时,必须先仔细询问病史和了解腹部有无炎症史或剖腹史以及检查腹部有无包块等,还可辅以CT、超声检查,必要时加血管造影,有助于对囊肿和肿瘤性病变的诊断,以免造成手术失败或引起不良后果。仔细研究现病史和既往手术史评估,拟选修复材料的可靠性。

2.1.2 心理护理 大部分病人曾经两次甚至多次手术,给病人无论是经济还是生活质量上都带来巨大的心理压力,再加上对此种手术知之甚少,表现为对手术无信心或信心不大。护理人员应做好病人的心理护理,并告知病人有关疾病知识及所采取的手术方法及术前、术后的注意事项,以及治疗过程中可能出现的问题及配合治疗的重要性。收集病人关心的问题,耐心解答疑问,以尽可能取得病人的配合,使手术得以成功。

2.1.3 术前准备 练习床上饮食,以软、易消化、高蛋白的半流质为主。加强床上功能锻炼,如学习体位引流的姿势、方法及床上大小便的方法。术前除常规进行血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、胸部X线及CT检查外,尚需进行肺功能检查。对合并呼吸道感染者行痰细菌培养检查,以明确病原微生物,并予敏感性高的抗生素治疗,以改善肺功能。同时加强营养,努力改善病人局部和全身情况。

2.2 术后护理

2.2.1 体位 病人麻醉清醒、血压稳定后采取半卧位,以利于引流和呼吸。给予氧气吸入,考虑呼吸代偿情况,酌情增加氧流量和时间。

2.2.2 观察胸壁呼吸运动 观察有无胸壁软化及反常呼吸,行心肺功能监护,并详细记录在护理记录单上。如病人出现上述情况要及时通知医生处理。

2.2.3 观察有无腹胀、腹痛 因术中行大网膜延伸术时,一般延长切口经腹正中线进腹,需切断一侧胃网膜动脉作血管蒂,经胃后肝前出腹入胸,而在胃前方上引,有时会造成内疝或将胃横形勒紧,造成双腔胃。大网膜通道不宜过紧,以免血供不良,但太松也可导致术后腹疝。因此,术后应给予腹带包扎,观察切口下端有无半球形突起,尤其在病人直立的情况下,腹带松紧要适宜,防止蒂部受压,保证血供,并观察有无腹胀、腹痛等肠梗阻现象。术后1周内嘱病人尽量减少使用腹压,如避免剧烈咳嗽、大便干结等。本组无一例发生腹疝、肠梗阻。

2.2.4 预防肺部并发症 为防止肺炎及肺不张的发生,可采取以下措施：①变换体位与体位引流,鼓励病人多活动,包括尽早下地活动、多做床上运动,卧床病人至少每小时翻身1次,以减少分泌物潴留,使痰液在重力作用下流入大气道排出;②雾化吸入,以稀释痰液,促进排痰;③支气管镜下吸痰,由于吸痰时病人常有发绀、脉速甚至会出现期前收缩,可退出支气管镜,嘱病人深吸气,5 min～10 min后缺氧症状缓解后再进行吸痰。同时支气管镜刺激产生呛咳有助于肺复张。必要时,可在静脉复合麻醉下行气管插管吸痰加膨肺。

2.2.5 预防感染 该手术创伤大,手术时间较长,术后易发生感染,术前常规抗感染治疗3 d,术中应用广谱抗生素静脉输注,术后给予大剂量有效抗生素,必要时可根据痰培养加药物敏感试验选择敏感抗生素,防止伤口感染,同时严密观察病人体温变化。换药时严格执行无菌操作,保持局部伤口清洁、干燥。

2.2.6 观察皮瓣血供 植皮病人要观察皮瓣颜色、温度。在正常情况下,皮瓣的颜色比周围皮肤稍红,张力适中,有柔韧性。若皮瓣颜色苍白、张力过低甚至柔软似脂肪状则提示动脉供血不足,可能是手术创伤和蒂部受压、扭曲。皮瓣蒂部受压时首先发生静脉回流受阻,皮瓣出现肿胀、发绀、张力过高,严重时皮瓣表面出现水疱。

2.2.7 保持引流通畅 术中虽然用大网膜填塞空腔,并利用大网膜的生物学特性对渗液进行吸收,但由于创面的存在,术后短期内仍有少量渗液。因此,术中根据情况置半皮管引流条1根,术后当天渗液量一般以3块～5块小敷料潮湿为度,术后48 h渗出停止。如渗液量较多或呈鲜红色血液,应考虑有活动性出血。开胸病人术后常规置胸管1根或2根,注意保持管道密闭通畅并妥善固定。勤听双肺呼吸音,常挤压引流管,密切观察记录引流液的性状、颜色、量及气体排出、水柱波动等情况,定时更换水封瓶,如每小时引流液达100 mL以上,应考虑有活动性出血。本组无一例发生活动性出血。

2.2.8 加强全身营养 给予高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素易消化的饮食。保证大便每日1次,2 d无大便者可给予开塞露通便,防止因大便干结而用力排便,增加腹压。

2.2.9 加强基础护理 如口腔护理、皮肤护理等,预防并发症,保持空气新鲜。注意思想情绪的变化,做好心理护理。

[1]孙战文,黄杰,朱汉训,等.胸壁大块缺损外科重建71例报告[J].临床外科杂志,2007,15(5)：345-346.

[2]高尚志,涂仲凡,林道明,等.带蒂大网膜在心胸外科应用的研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(1)：1-3.

[3]程邦昌,胡浩,夏军,等.纵隔巨大实质性肿瘤的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(2)：83-84.

Perioperative nursing care of patients with chest wall massive deficiency accepting repair with pedicle greater omentum transplantation

Cheng Huiling,Yang Fan(Central Hospital of Huangshi City Hubei Province,Hubei 435000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.025

1009-6493(2010)1A-0055-02

成惠玲(1979—),女,主管护师,本科,从事胸外科护理研究,工作单位：435000,湖北省黄石市中心医院;杨帆工作单位：435000,湖北省黄石市中心医院。

2009-04-02;

2009-10-20)

(本文编辑 李亚琴)