关节镜下6股腘绳肌腱重建前十字交叉韧带的护理配合1)

任 红,刘 飞,范春晖,李红霞,王镜雯,孙 艳

关节镜下6股腘绳肌腱重建前十字交叉韧带的护理配合1)

任 红,刘 飞,范春晖,李红霞,王镜雯,孙 艳

1)为河北省2007年科学技术研究与发展指导计划课题,编号：072761610。

膝关节镜下重建前十字交叉韧带手术是关节镜手术最新、最重要的进展之一,其优点是创伤小、恢复快。目前以腘绳肌腱重建前十字交叉韧带的应用最为广泛。可吸收交叉钉固定是新近出现的一种较可靠的股骨侧固定方式,并获得了良好的临床应用效果[1-3]。我院应用6股腘绳肌腱可吸收交叉钉固定重建前十字交叉韧带手术,术后临床效果显著,现将此手术的护理配合体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年3月—2008年3月共开展134例关节镜下腘绳肌腱移植可吸收交叉钉固定重建前十字交叉韧带。其中34例采用6股腘绳肌腱可吸收交叉钉固定重建前十字韧带手术,男20例,女 14例;年龄22岁～ 55岁,平均37岁;致伤原因：交通伤16例,日常生活及运动18例;病程7 d至38个月;合并半月板损伤13例,行半月板缝合4例,部分切除8例,1例半月板全部切除;合并内侧副韧带Ⅲ度损伤4例,Ⅰ期行内侧副韧带修补或止点重建术;无合并后交叉韧带及后外侧角损伤病人。病人术前均进行核磁共振检查。术后随访12个月～48个月,观察此固定方法的可靠性和疗效。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式 采用蛛网膜下隙与硬膜外腔联合阻滞麻醉。

1.2.2 体位 采用改良式肢体悬垂位,即病人仰卧于手术台上,将患侧肢体外展悬垂到手术床一侧,并用一肾托或骨盆固定器顶在大腿气压止血带外侧,安装后固定螺栓,放置放松状态,并将固定器外旋,方便医生消毒、铺单以及部分手术操作。如需外翻膝关节时再将固定器内旋复位,并旋紧螺栓,起到支点、固定作用,便于医生操作。

1.2.3 手术切口 ①前内侧入路：于内侧关节囊上1 cm、髌腱旁1 cm切一小口,插入关节镜戳卡。②前外侧入路：于外侧关节囊上1 cm、髌腱旁1 cm切一小口,插入关节镜戳卡。③根据术中情况增加辅助入路。

2 术前准备

2.1 病人准备 术前1 d手术室巡回护士到病房访视手术病人,全面了解其身心状况,做好术前心理辅导,介绍手术室环境、布局及关节镜仪器、设备,以及此类手术的先进性,说明手术过程、麻醉方式及配合的注意事项,询问其要求,并向手术病人发放“术前访视温馨告知卡”,消除病人的顾虑和紧张。

2.2 手术物品的准备 敷料包：腹单或下肢单、方单、手术衣、油布。器械：除备关节镜常规器械外,还要准备特殊器械如韧带重建器械、力钻一套、可吸收交叉钉专用器械。一次性灭菌物品：大刀片2个,小尖刀1个,脑科专用皮肤保护膜2个,显微镜保护套1个,吸引器管4根,2号爱惜帮非吸收线或1号可吸收线4根～6根,5号非吸收线1根,0/2号薇乔可吸收线1根,1号幕丝线,0/3带针幕丝线,手套,负压引流器。特殊物品：膝关节镜设备1套,电动气压止血带,驱血带,3 000 mL袋装盐水,支具1架。

3 术中配合

3.1 巡回护士配合 ①病人入室后巡回护士热情接待,与病人进行交流,给予安慰和照顾。调节室内光线、温湿度,指导病人配合麻醉。②协助麻醉师进行麻醉,建立静脉通路。③摆好手术体位,于患侧大腿上1/3处绑上气压止血带。④将关节镜仪器、设备准备齐全,正确连接各线路和管道,打开开关测试仪器各部件是否运转正常。将电视监视系统放于病人头侧,屏幕面对术者及助手,贮水装置及输液架放于术者对面,刨削机脚踏开关用防水的塑料包裹,防止术中浸湿。⑤术中积极巡视,密切观察病人生命体征及手术进程,准确、迅速提供手术所需用物。注意观察电动气压止血带所设压力、时间、运行情况及病人对止血带的反应,并给予病人安慰,及时提醒手术医生止血带使用时间,防止不良反应的发生。⑥随时注意检查灌注袋中的盐水量、及时更换,以免影响手术视野。

3.2 器械护士配合 ①常规碘酒、乙醇消毒皮肤,协助医生铺无菌巾及油布,并将一次性显微镜套裁剪成两半,一半铺于腹单上起防水作用,另一半(带绳部分)递给术者做防水围裙用。把两块一次性脑科专用皮肤保护膜粘贴部分裁剪下来,分别贴于小腿、大腿前后封闭肢体近侧,将裁剪下来的2个引流袋部分(其保留1 cm～2 cm粘贴膜)分别粘贴于已铺好的显微镜套两侧,并将引流袋尾端递给巡回护士接于污桶内,起到引流冲洗液的作用,尽量减少和避免冲洗液外流浸湿手术野。抬高患肢,用驱血带驱血,止血带充气加压,下肢设压力为300 mmHg～450 mmHg(理论数值是 400 mmHg～600 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa),时间为90 min。②将关节镜的无菌物品按使用先后顺序置于无菌器械台上,将摄像头、刨刀手柄、光导纤维、一次性吸引器连接管递给巡回护士,分别与各自主机相连。递小尖刀在前内侧进路和前外侧进路点切一小口1 cm～2 cm,递关节镜戳卡由前内侧进路置入关节镜,经前外侧进路置入刨削刀及篮钳或连接灌注系统等手术器械,进行系统全面的关节镜探查。③取腱(暂时关闭关节镜)：将膝关节屈曲30°～40°,递大刀片切开皮肤、皮下组织3 cm～4 cm达深筋膜,递取腱器,屈膝90°取出半腱肌腱、股薄肌腱。递0/3或0/2薇乔可吸收线缝合残端,用1号薇乔可吸收线缝合缝匠肌腱膜。④将韧带处理平台放平稳,把半腱肌腱、股薄肌腱放在平台上,用中号或小号骨刀顺向清理肌腱、刮净近端的肌肉纤维,切除近端絮状部分。采用6股编制,首先测量肌腱长度,长度超过24 cm可进行6股编制,将肌肉侧返折总长度的1/3,并临时固定。这样再常规分别用2号爱惜康不吸收缝线编制4个游离端(胫骨端及肌肉侧折返处),也可仅编织肌腱胫骨侧,折返部分侧在对折顶端编织完成后直接应用牵引线牵引。最后将处理后的移植物分别对折,返折端应用5号非吸收线牵引。此时,应用2号薇乔可吸收缝线或2号爱惜康不吸收缝线将返折端“鞭”样编织缝合30 mm。注意“鞭”样编制时两侧编织线要相互交错。⑤清理前十字交叉韧带残端,适当髁间窝成形。选择重建韧带胫骨点,递胫骨定位导向器建立胫骨隧道。递偏心导向器打入股骨隧道中心导针,递关节镜下专用空心钻头钻取股骨隧道,深度为30 mm。⑥将股骨瞄准器隧道杆递于术者,经导针插入股骨隧道内,并夯实隧道壁,安装连接杆、交叉钉定位钉,递动力钻将两枚瞄准套筒自股骨外踝钻入,并留套筒于股骨髁上,移去隧道杆及连接杆[3]。⑦递尾部带孔导针,将5号牵引线线头引入金属针孔,牵引皮肤外导针将移植肌腱引入关节内,经瞄准套管打入两枚可吸收交叉钉固定[3]。⑧协助手术医生反复屈膝关节,进行等长检查和撞击试验。屈膝30°向后压胫骨结节、拉紧胫骨侧牵引线,分成4股并应用环形牵引称维持66 N张力,扩大肌腱间间隙,安装外鞘,并拧入挤压螺钉固定[3]。然后冲洗关节腔,根据术者习惯放置负压引流管。递2/3弧7×12圆针、1号幕丝线缝合皮下组织,0/3带针幕丝线缝合皮肤,乙醇纱布覆盖伤口,棉垫、弹力绷带加压包扎伤口。⑨抬高患肢,缓慢止血带放气,戴上支具。观察血压变化,平稳后送回病房,整理用物。术后关节镜特殊器械各种导线如摄像镜头、光源导线、刨刀头导线等进行酶洗、超声清洗、吹干,用无纺布包装后低温等离子灭菌待用,其他器械常规清洗后高压灭菌待用。

4 配合体会

4.1 6股腘绳肌腱编制 关节镜下6股腘绳肌腱可吸收交叉钉固定重建前交叉韧带有着许多优点。半腱股薄肌腱整理后如折为4股,多余的移植物游离端需剪除,故造成浪费。而折成8股许多肌腱长度不够,勉强编制,也不可避免地将肌腱边缘不规则的部分编入。将其整理后编制成6股腱束可以获得满意的长度和理想的直径。故如取出肌腱移植物长度适合,则建议6股编制。而内置纽扣悬吊固定方法则不适应6股编制,固定不确切,也难以保证每股的张力。肌腱的修剪与编织,许多医院是由医生助手来完成,而我院都是由器械护士来完成肌腱的修整与编织工作,这样,既减轻了手术医生工作量,同时可以省去一名手术医生,节省人力资源。在肌腱编织过程中,如果使用针持编织肌腱不习惯,可用手进行编织。探查完成即取腱,由护士编腱、医生此时可以处理合并损伤、制备隧道等手术,提高手术效率。7

4.2 手术体位摆放 此手术体位采用的是“改良式肢体悬垂位”,即病人仰卧,将健侧肢体平放于手术床上,患侧肢体外展悬垂到手术床一侧,并用一肾托或骨盆固定器顶在大腿气压止血带外侧,起到支点、固定作用,便于术者操作,固定器在不需要时可以松开转向外侧。在常规手术操作时,固定器不影响操作。而在需要外翻膝关节时旋紧固定。医生可以应用腰部推挤远侧肢体外翻膝关节,更加方便医生一人操作,力量由本人控制,方便准确。

4.3 电动气压止血带使用 此手术均使用气压止血带,其中有2例病人发生止血带反应,术后出现小腿及足部麻木,运动功能良好,予以神经营养治疗,于术后3个多月恢复。故使用电动气压止血带时,巡回护士要增强责任心,密切观察,严守操作规程,袖带要加软垫,注意平整。时间设定不超过90 min,压力设置在300 mmHg～450 mmHg(下线低于理论数值),定期由器械科人员校准止血带压力[4]。术中如重复使用应间隔15 min以上,并及时提醒手术医生止血带使用时间,杜绝依赖仪器报警的被动护理现象。另外,还应因人而异,根据收缩压高低及肢体的肥胖程度设定压力。

[1]Fang CS,Eastwood G L,Hirst P,et al.Femoral fixation of a hamstring ACL reconstruction using absorbable cross pins(RIGID-fixTM)[J].Orthopeadic Product News,2001,10/11：23-24.

[2]Wojcicki P,Kaczmarczyk J,Balcerkiewicz K.Anterior cruciate ligament reconstruction with semitendinosis tendons of Rigidfix and intrafix anchorage[J].Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol,2005,70(1)：9-12.

[3]刘飞,李学金,王健全,等.关节镜下可吸收交叉钉固定腘绳肌腱重建前十字韧带[J].中华骨科杂志,2007,27：596-599.

[4]高艳敏,任红.手术室护理[M].北京：科学技术文献出版社,2008：328.

Nursing coordination of patients accepting anterior cruciate ligament reconstruction with six pieces of popliteal extensor tendon under arthroscope

Ren Hong,Liu Fei,Fan Chunhui,et al
(First Hospital of Qinhuangdao City Hebei Province,Hebei 066000 China)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.024

1009-6493(2010)1A-0053-02

任红(1964—),女,陕西人,护理部副主任,副主任护师,本科,工作单位：066000,河北省秦皇岛市第一医院;刘飞、范春晖、李红霞、王镜雯、孙艳工作单位：066000,河北省秦皇岛市第一医院。

2009-03-17;

2009-12-17)

(本文编辑 李亚琴)