1例乳腺血管肉瘤病人行单纯切除术后的护理

韩均红,杨 红

乳腺血管肉瘤(mammary angiosarcoma)亦称乳腺血管内皮肉瘤,是一种罕见的起源于间叶系统的恶性肿瘤,具有高度致死性。本病发病率低,1887年Schm id首次描述本病。本瘤占乳腺恶性肿瘤的0.03%～0.05%[1]。发病机制尚不明确,但有些提示可能与高激素水平有关:好发于30岁～40岁的年轻女性;好发于妊娠期、哺乳期;保留乳腺的乳腺癌病人发病率高于正常人群[2]。临床表现为受累乳腺内生长迅速的无痛性肿块。瘤组织表浅处皮肤呈蓝紫色,易误为外伤。大多数病例肿瘤不侵犯胸壁,与皮肤无粘连,易于活动。转移以血道为主,早期即可经血行播散,转移至骨及内脏。尚有罕见转移至眼眶等报道。诊断主要靠病变组织切除活检。治疗原则应尽早手术切除,以单纯乳房切除为宜。周围淋巴结转移罕见,多不行腋窝淋巴结清扫术。术后化疗有一定效果,放疗效果不佳,术后化疗近年来提到了较高的位置。本病预后甚差,病人可短期内死于肿瘤转移和大量出血,平均存活1年半,存活5年以上者少见[1]。现将 1例乳腺血管肉瘤病人行单纯切除术后的护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,女,21岁。因 左乳肿块2个月余 于 2010年 3月入院。病人2007年10月行左乳病损切除术,术后病理示:左乳腺血管肉瘤,同年11月行左乳扩大切除术。于2009年8月足月顺产,产后半年,母乳喂养4个月,停止哺乳后发觉左乳疼痛不适,可扪及肿块,无乳头溢液,局部皮肤无红肿压痛。行乳腺核磁共振:左乳血管肉瘤术后,左乳腺体信号异常,腺体内见数枚大小不一的结节及肿块,考虑复发可能。乳房B型超声:双乳符合小叶增生声像伴左乳实性占位(BI-RADS:6类),双侧腋下未见明显占位。病人入院后常规检查,排除手术禁忌后于入院后2 d在全身麻醉下行左乳单纯切除术,术后病理示:乳腺血管肉瘤。术后于左腋下、左胸骨旁各放置引流管1根,外接负压引流袋,手术顺利,术后予抗炎止血治疗。引流通畅,术后第4天拔除内侧引流管,术后10 d拔除外侧引流管1根。术后12 d病人要求至外院进一步治疗,予出院。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 体位护理 病人麻醉清醒后,取平卧位,患肢肩背部垫枕,使肩关节内收。

2.1.2 病情观察 密切观察病人的血压、呼吸、脉搏等生命体征变化。观察胸部伤口情况,有无皮下血肿、积液、皮瓣坏死、伤口渗血。保持负压引流通畅,密切观察引流液的量、色、性状。观察患肢末端皮肤的颜色、温度、疼痛等情况,如发生患肢末端疼痛、苍白、皮肤冰冷,可能为动脉缺血,及时汇报医生处理,如发绀、肿胀可能为静脉血液回流不畅,应抬高患肢或汇报医生重新包扎敷料。

2.1.3 手术后鼓励病人深呼吸及咳嗽 由于胸带束缚胸部,使肺组织不能充分扩张,深呼吸及用力咳嗽可防止肺不张,若有痰的病人鼓励其咳出,必要时吸痰,防止肺部感染等并发症发生。

2.2 引流管的护理 引流管要妥善固定,防止扭曲、打折、牵拉脱落。嘱病人变换体位及下床活动时,防止引流管牵拉、受压、打折。保持引流管引流通畅,维持负压引流有效,嘱病人经常活动,卧位时可采取患侧卧位,以利于引流。密切观察病人的引流液的量、色、性状并记录,每晨更换引流袋,术后当日引流液可呈鲜红色,以后逐渐变淡,呈浆液状,术后24 h引流液一般为100 mL左右,若＞150mL或＞50 mL/h,提示有活动性出血,应报告医生及时处理。病人下床活动时将引流袋提于手中,告知患肢引流袋不可高于创面,以免引流液倒流,造成感染。防止引流管受压扭曲脱落。

2.3 心理护理 病人较年轻,现在产后只有半年,曾有过手术史,对自己的病情已有一定的认识,也接受了现实,有一定的求生欲望。根据病人的这种心理特征,不失时机地予以心理援助,正向引导病人面对现实,支持其求生的心理,利用其生的力量调动其潜在力量。病人的这种求生心理反应,会使大脑产生良好的兴奋灶,可通过大脑边缘系统传输到自律神经中枢-脑下垂体,使免疫活动增强,异常细胞减少。据此,积极制造出一种消除病人心理恐惧和减轻心理负担的良好气氛,使病人以乐观愉快的心境与死神较量。害怕死亡,不能接受死亡,必然会给病人心理上带来极大的痛苦。面对病人的这种心理,及时予以必要的心理支持,帮助病人认识生存的价值,树立正确豁达的生死观。让病人认识到只有以积极乐观的态度对待自己的生命,才能真正理解存在生存的意义,真正安慰了家人和亲友,使病人认识到自己生存价值的基础上,提高其生命质量。另外及时提供病人家属的心理支持。

2.4 功能锻炼 向病人讲解功能锻炼的必要性,可以防止肌肉萎缩、关节痉挛以及肌肉紧张度的丧失等。术后24 h内,限制患肢的活动范围,可活动手腕、肘等。指导患肢手指伸曲、握球,手掌向上,然后向下活动前臂,可促使恢复手臂的正常功能。术后24 h后,一般根据伤口愈合、缝合的情况进行练习。术后1 d～3 d主要指导其加强其指、腕、肘关节及前上臂肌肉的训练,如指导病人握拳、屈腕、屈肘,可协助病人用健侧手托扶患侧上肢,练习肘关节伸屈活动。病人第4天拔除内侧引流管后指导病人逐渐增加肩部的伸屈活动及加强肘关节锻炼,如用患肢摸同侧及对侧耳活动,协助病人用健侧手握住患侧拇指向前上举,练到肘关节伸直位,手与头齐平,并练习肩关节活动。病人术后第10天拔除外侧引流管后,行患肢上举运动,如指导病人练习爬墙运动,告知病人功能锻炼应循序渐进,逐渐增加活动范围,不可操之过急[3]。告知病人必须坚持每天锻炼患肢及肩关节,这些锻炼要坚持到术后6个月。

2.5 健康教育

2.5.1 活动 术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物,继续行患肢功能锻炼。

2.5.2 避孕 术后应避孕,以免促使其复发。

2.5.3 义乳及假体 提供病人改善自我形象的办法:介绍义乳及假体佩戴的方法,衣着不过度紧身。

2.5.4 自查及随访 教会病人自查方法,有异常及时到医院就诊。定期到医院复查。

[1] 李树玲.乳腺肿瘤学[M].北京:科学技术文献出版社,2000:652-653.

[2] 邱培林,郑备义.乳腺血管肉瘤一例[J].中华肿瘤杂志,1995,17(6):463.

[3] 李佳眉,刘昌凤.乳腺癌病人的围术期护理[J].全科护理,2010,8(1C):193-194.