以消化道症状首发的小儿心源性休克误诊一例

林道炯,陈泽福

(海南省人民医院,海南 海口 570311)

心源性休克在儿科并不常见,且部分患儿以心外症状起病,易导致误诊、漏诊,现将近期一例以腹痛为首发的小儿心源性休克病例报告如下,以提高临床医师对不常见病例的警惕。

1 病例介绍

患儿女性,5岁,因“持续性腹痛 14 h”于 2009年 12月 6日入院。既往体健,个人史及家族史无异常。患儿于入院前 14 h无明显原因出现腹痛,呈持续性脐周痛,与体位无明显关系,未放射到它处,无转移性右下腹痛,伴有头晕、乏力、面色苍白、精神差,非喷射性呕吐胃内容物两次,每次量约 10-20 ml,未见血样物及胆汁,无发热,无头痛、抽搐,无胸痛、心悸,解大便 1次,呈黄色稍稀便,无黏液脓血便。急诊查腹部 B超提示“胆囊壁稍水肿,其余未见异常”,急诊遂以“急腹症”收入外科,拟必要时剖腹探查。患儿由家长抱入病房后,常规查体时发现血压低,立即请儿科急来会诊,追问病史,起病后患儿尿量约40 ml,遂于入院后10 min即转入儿童重症监护室。转入时查体:体温(T)36.8℃,心率(HR)52次 /min,呼吸(RR)19次/min,血压(BP)48/30 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志淡漠,被动体位,查体不合作,面色苍白,皮肤厥冷。颈动脉搏动弱,颈静脉无怒张,两肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心浊音界稍大,心尖搏动点位于左锁骨中线外 2 cm,心音低钝,心律不齐,可闻及奔马律,各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,脐周偏右侧可疑压痛,无反跳痛,肌紧张(-),Murphy征(-),麦氏点压痛(-)。双下肢无水肿,双足背动脉搏动减弱,毛细血管再充盈时间 4 s。急行各项辅助检查,血常规:白细胞(WBC)15.5 g/L,中性粒细胞计数(N)0.87,血红蛋白(HGB)122 g/L,血小板(PLT)334 g/L;床旁心电图示Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞;床旁超声心动图:左室内径稍增大,射血分数 34%。床边胸片:心影大,心胸比例 0.58,双肺、膈未见异常。乳酸脱氢酶 1 450 U/L,肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)375 U/L,心肌钙蛋白 I 0.4 ng/ml,均明显升高。入院诊断:心源性休克、暴发性病毒性心肌炎。入院予鼻塞持续气道正压通气,低分子右旋糖酐扩容,大剂量免疫球蛋白(400 mg/kg◦d,共 5 d)、甲基强的松龙(15 mg/kg◦d,共 3 d)抗炎症反应、维生素 C(200 mg/kg◦次,共 5 d)抗氧化损伤,磷酸肌酸、1,6二磷酸果糖保护心肌细胞,吗啡镇静、止痛,多巴胺、多巴酚丁胺联合硝酸甘油增加心肌收缩力、降低心脏后负荷,米力农强心,纳洛酮抗休克等综合治疗。病情逐渐稳定,病毒血清学检查回报:埃可病毒抗体IgM阳性,住院 21 d后出院。

2 讨 论

心源性休克是由于心脏严重泵功能障碍、心输出量严重降低,不能供应器官和组织代谢的需要,发生周围循环衰竭和严重微循环障碍的临床综合征。心源性休克病情凶险,成人多为急性心肌梗死所致,病死率高达 80%-90%[1];引起小儿心源性休克的病因有先天性心脏病、病毒性心肌炎、严重心律失常、心包填塞、急性肺梗死、心脏手术损伤心肌或心肌传导系统、心脏创伤等,但小儿以病毒性心肌炎为首位病因,其次先天性心脏病、心律失常亦为常见病因[2]。虽然小儿心源性休克病因与成人不同,然而小儿心源性休克病死率也很高,国内有人报道病死率为 68.4%[3]。所以提高对此病的警惕,及时诊断、及时救治十分重要。先天性心脏病或心律失常的特异临床表现引起休克,易于确诊。而病毒性心肌炎尤其在小儿在出现休克之前,其临床表现无特异性而难以早期明确诊断,又因有时小儿以休克急诊入院,其发病前病史及临床表现又不明确,此时常易与感染性休克混淆,而且心源性休克引起全身各脏器血液灌注不足,胃肠血管急性缺血,继而出现一系列消化道症状,故部分患儿起病初表现为消化道症状,此时容易误诊,此种现象应引起临床重视。

本例患儿有神志淡漠、血压明显降低,心脏扩大、奔马律,尿量减少,结合心电图、超声心动图、胸片、心肌酶、肌钙蛋白、埃可病毒检测等辅助检查,明确诊断为“心源性休克、暴发性病毒性心肌炎”。本例患儿发病以腹痛为首发症状,伴呕吐,未表达有胸闷、心悸等症状,这可能是因为患者为学龄前儿童,不能很好的诉说症状,容易被误诊为消化道疾病;而且可能出于对医院、医生的恐惧而不能配合查体,触诊腹部时由于精神紧张易让医生误认为“腹肌紧张、压痛”,此时若医生先入为主,不认真进行必要的鉴别诊断,加之过分注重腹部 B超所示“胆囊壁稍水肿”的非特异性改变,易首先考虑急性阑尾炎等急腹症收入外科,甚至拟剖腹探查。所幸病房接诊医生及时发现低血压这一重要体征,立即转儿童重症监护室救治而避免了严重的不良后果。在当今医患关系紧张的今天,面对高死亡率及潜在医疗纠纷,以消化道症状首发的小儿心源性休克必须引起医护人员尤其是儿科急诊医师的高度重视,遇到原因不明腹痛、恶心、呕吐、乏力、面色苍白等症状均应考虑到暴发性心肌炎、心源性休克的可能,因小儿病情变化快,临床表现不典型,必要时须行心肌酶谱、心电图、心脏超声检查协助诊断。同时认真仔细观察病情细微变化,注意病情进展,不能过分依赖主诉,对患儿面色、呼吸、心率、心律的变化应谨慎对待,查体时应耐心、细致、轻柔,争取患儿的配合。对确诊患儿,必须分秒必争地进行抢救。

[1] 刘大为.危重病医学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000∶112-114.

[2] 杨思源.小儿心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2000∶528-532.

[3] 童 凡,刘 涛,施丽萍,等.36例小儿心源性休克诊治分析[J].中华急诊医学杂志,2006,15(6)∶498.