加长柄人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折

刘亦恒,张 寿*,张海英,杨 能,邝琴熙

(1.海口市人民医院骨科中心,海南 海口 570208;2.海南医学院人体解剖学教研室,海南 海口 571101)

近年来,高龄股骨转子间骨折患者的发生率呈逐年上升趋势[1],其治疗有骨牵引保守治疗和解剖板、LISS(微创内固定系统)锁定钢板、Gamma钉、DHS(动力髋部螺钉)钉及 PFN(股骨近端髓内针)等内固定治疗,使骨折在保持良好对位的基础上达到骨折坚强愈合。临床经验证明,采用传统的内固定治疗,对于合并严重骨质疏松的高龄股骨转子间不稳定性骨折患者,可能在骨折未愈合之前就有相当一部分患者被并发症或加重的并发症夺取了生命[2]。据国外文献报道,这类患者非手术治疗 1年死亡率高达 50%[2-3]。人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折是近年来国内外开展的有效方法,尤其是对于超高龄患者具有独到的优点[4]。我院于2007-2008年采用加长柄人工股骨头置换治疗 70岁以上老年不稳定型股骨转子间骨折患者 24例,并对手术时间、术中出血量、术后下床锻炼时间、并发症以及 Harris评分等方面进行治疗效果分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院 2007年 6月至 2008年 6月收治新鲜股骨转子间骨折患者 24例,男 14例,女10例;年龄 70-88岁,平均 78.6岁。致伤原因:行走时摔倒等低能量损伤 18例,车祸等较高能量损伤6例。骨折按 Evans分型[5]:ⅢA型 9例,ⅢB型 6例,Ⅳ型 7例,Ⅴ型 2例。合并其他部位骨折 3例,分别为尺骨鹰嘴骨折 1例,肱骨髁上骨折 1例,桡骨远端骨折 1例。24例全部合并内科疾病,心血管系统疾病 10例,神经系统疾病 1例,呼吸系统疾病 1例,内分泌系统疾病 5例,泌尿系统疾病 4例,消化系统疾病 8例,其他 6例。两种疾病者 2例,两种以上疾病者 4例。

1.2 治疗方法

1.2.1 充分的术前评估和术前准备 入院后先行皮肤牵引或骨牵引,牵引时间 1-3 d,重量为 3-6 kg,减轻疼痛,因高龄患者均患有一定程度的骨质疏松(术前均经 X线证实),因此入院后常规进行抗骨质疏松治疗,同时行止痛对症治疗。合并各种内科疾病的患者,应给予积极有效的内科治疗及全身支持治疗,完善心肺功能等重要项目术前检查,必要时联合麻醉科及内科进行手术风险评估,做好充分的术前准备。全组病例均采用加长柄骨水泥型人工关节。

1.2.2 手术方法 气管插管全身麻醉,取侧卧位,髋关节后外侧切口,显露大粗隆及股骨上段,分离臀中肌和阔筋膜张肌,切开关节囊显露大转子及骨折段,观察骨折情况,从小转子上 1.0-1.5 cm处截骨并移除股骨头,保留较大的骨折块。如小转子骨折游离,则复位小转子,以小转子为解剖标志进行截骨,确定前倾角。注意保护大转子与股骨上端周围的筋膜纤维,以便将大转子解剖复位,将股骨大、小转子复位,用钢丝固定。髓腔锉逐级扩髓,尽量清除疏松的松质骨,以便骨水泥与骨质紧密接触。插入假体试模测试前倾角、肢体长度、关节活动度及稳定性。安装假体复位,各个方向活动髋关节无异常后置负压引流,分层缝合切口(注意缝合臀中肌、外旋肌群、股方肌,以保证髋关节功能,减轻其对髋关节功能的影响)。

1.2.3 术后处理 患肢轻度外展中立位,穿丁字鞋防止患肢内旋。术后 24-72 h拔除引流管。应用抗生素 3-5 d,给予抗凝、止痛药,同时予积极抗骨质疏松治疗。给予患者全面护理,规律的拍背、咳痰、翻身,密切注意神志、血压、脉搏、血氧饱和度以及水电解质等的变化,加强监护。术后 24 h鼓励患者做股四头肌等长舒缩活动,行踝关节的趾屈和背伸及各足趾伸屈活动,术后 5-7 d下床扶拐站立,逐渐负重行走。

2 结 果

24例患者手术均顺利,手术时间 50-90 min,平均 65 min。术中出血 250-600 ml,平均 300 ml,术后下床时间 10-16 d,平均 11 d(住院时间7-18 d,平均 13 d)。住院期间无死亡患者,未发生切口感染,深静脉栓塞 1例,无褥疮,术后并发尿路感染 1例,坠积性肺炎 2例,无假体松动。按 Harris评分标准即疼痛 44分,功能 47分,畸形 4分,关节活动 5分,总分为 100分。90-100分为优,80-89分为良,70-79分为可,低于 70分为差。本组病例优 9例,良 7例,可 7例,差 1例 ,优良率达 72.7%。

3 讨 论

高龄转子间骨折死亡率高达 15%-20%[5],主要原因是并发症的发生。大多数老年人脏器代偿功能不良,机体应激能力较差,常患有骨质疏松、心脑血管系统疾病、糖尿病等疾病,在发生股骨转子间骨折后,较长时间卧床制动,极容易引发肺部感染、褥疮、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等并发症。因此治疗原则是尽早恢复患肢功能,避免长期卧床以减少并发症的发生。

多年来,对于大多数转子间骨折来说,锁定钢板、解剖板、动力髋部螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)一直是首选的内固定方式。然而一些骨质疏松严重的高龄患者常常表现为大小转子游离、股骨矩稳定性被破环的复杂骨折。综合国内外报道[3-5],内固定手术治疗主要存在以下不足:①小转子复位困难。术中移位、粉碎较重的小转子不能良好暴露,经常难于复位和固定,这使得股骨矩的支撑作用缺失,应力过分集中于内固定物,增加了髋内翻和内固定失败的发生概率。②无论是 DHS、LISS还是 PFN,术中往往需要多次 C臂 X线机透视。这不仅给患者和术者带来了放射线的危害,更为重要的是使得手术时间延长,增加了术中出血量和发生感染的危险性。③动力髋螺钉的位置较为严格。理论上髋部螺钉必须位于股骨头颈中央或偏头内下,侧位稍偏头的后部或中部,相当于股骨矩的位置,髋部螺钉前端需达软骨面下 1 cm,否则容易发生髋内翻或松质骨螺钉切割而穿出股骨头等并发症。④对于不稳定骨折,内固定术后必须卧床制动一段较长的时间,这将增加肺部感染、褥疮等并发症的发生率,进一步加重骨量丢失。此外,选择内固定常需再次手术取出内固定物。由于应力遮挡,内固定物拆除后还有再骨折的风险。高龄转子间骨折患者行股骨头置换术具有以下优点[6-8]:①手术操作简单,手术时间短;②可早期下地行走有利于护理及康复;③减少并发症,降低死亡率;④明显提高生存期内的生活质量。本组手术病人术中采用骨水泥加强内固定,增加假体的稳定性;同时股骨头置换术基本不涉及骨折愈合,故术后无需长期制动,有利于患髋功能恢复,明显减少并发症的发生。本组患者中 23例取得了较好的临床疗效。

由于股骨转子间骨折较股骨颈骨折位置低,为了保持股骨的长度,如果使用标准人工股骨头假体,那么插入股骨髓腔的股骨柄相对较短,影响假体的稳定性,因此选择长度 17-22 cm的加长柄使假体获得良好的稳定性。

高龄患者因麻醉、手术、创伤、失血等,机体内环境不稳定,术后早期病情复杂,故应加强护理,维持水电解质平衡,常规应用抗生素,术后第 2天开始伤肢踝足主动伸屈、股四头肌等长收缩练习。加强术后护理、合理摆放体位、翻身拍背、雾化吸入排痰、下肢肌肉按摩等能够取得较为满意的临床疗效。

[1] 李元城,方 跃,池雷霆,等.583例髋部骨折的致伤因素分析[J].中国矫形外科杂志,2006,14(14)∶1 047-1 050.

[2] Forster MC,Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians[J].Injury,2000,31(7)∶537-539.

[3] 陈得喜,万修阳,郎继孝,等 .高龄股骨粗隆间不稳定性骨折不同手术方法比较[J].中国矫形外科杂志,2006,14(6)∶431-433.

[4] 梅汉尧,索 鹏,周永项,等 .人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(8)∶725-729.

[5] Jamal Sepah Y,Umer M,Khan A,et al.Functional outcome,mortality and in-hospital complications of operative treatment in elderly patients with hip fractures in the developing world[J].Int Orthop,2009,28(2)∶132-137.

[6] Ozkaya U,Bilgili F,Kilic A,et al.Kabukcuoglu Y.Minimally invasive management of unstable proximal femoral extracapsular fractures using reverse LISS femoral locking plates[J].Hip Int,2009,19(2)∶141-147.

[7] Tsiridis E,Pavlou G,Venkatesh R,et al.Periprosthetic femoral fractures around hip arthroplasty:current concepts in their management[J].Hip Int,2009,19(2)∶75-86.

[8] Karagiannis A,Papakitsou E,Dretakis K,et al.Mortality rates of patients with a hip fracture in a southwestern district of Greece:tenyear follow-up with reference to the type of fracture[J].Calcified Tissue International,2006,78(2)∶72-77.