超声诊断在保留胆囊切开取石(息肉)手术中的应用

何晓燕,宋德鸿,陈贤飞

(琼海市人民医院超声科,海南 琼海 571400)

超声对胆囊结石(息肉)诊断具有价廉、无损伤、阳性率高等优点,被公认为是胆囊结石(息肉)样病变的首选检查。保留胆囊切开取石(息肉)手术是近年来开展的新式微创手术,因为其创伤小、恢复快,治疗胆囊结石(息肉)的同时又保留胆囊功能,因此在临床上得到广泛应用。我院 2008年 1月至 2009年 12月将超声诊断应用于保留胆囊切开取石(息肉)手术 34例,提高了保留胆囊切开取石(息肉)术的成功率,降低了结石(息肉)复发率,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年 1月至 2009年 12月经术前超声检查诊断为胆囊结石(息肉)患者 34例,其中男 23例,女 11例;年龄 18-62岁,平均 41岁。以上腹疼痛或不适而就诊或正常体检而进行超声检查,发现胆囊结石(息肉)明确诊断入院手术治疗。

1.2 检查设备 使用 LOGIQ 400,LOGIQ 5,迈瑞 MA77-0786,SOMSITE MICRO MAXX超声诊断仪,凸阵探头,频率为 3.5-4.0 MHz。

1.3 检查方法 对于术前患者检查前一晚清淡饮食后禁食,次日上午空腹检查,取仰卧位、右前斜位及膝胸卧位,必要时取俯卧位或坐位,通过多个切面来充分观察胆囊的大小、形态、胆囊壁厚度以及胆囊内病灶大小、形态、数目、内部回声、基底部、局部囊壁及病变是否随体位改变移动等情况。十二指肠和横结肠气体较多时,可采用饮水 500 ml等方法检查。对于术中患者,在凸阵探头表面涂上耦合剂后套上消毒手套,取手术位,经腹通过多个切面来配合手术医生,充分观察手术医生所要求的部位或手术盲区。

2 结 果

本组 34例病人中有 29例术前超声诊断检查结石(息肉)大小、数目、结石(息肉)位置与手术结果完全一致,诊断准确率为 85.29%。其中,慢性胆囊炎伴结石 16例,符合率为 100%,胆囊息肉 13例,符合率为 100%。误诊 3例,均为结石性胆囊炎,漏诊2例,均为息肉中合并胆囊结石。术中超声检查发现残留结石 2例,息肉 1例,并在超声定位下取净结石(息肉)3例。

3 讨 论

既往不管是胆囊结石还是胆囊息肉都提倡行胆囊切除,认为胆囊没有重要功能,可有可无,将胆囊切除就再不可能复发胆囊结石或胆囊息肉,所以胆囊切除渐渐被认为是治疗胆囊结石和胆囊息肉最理想的方法。但切除胆囊后相当一部分病人会有一系列的不良后果。据研究表明[1],胆囊切除后病人会有一系列不良后果,包括:(1)消化不良;(2)消化液返流,返流性胃炎、返流性食管炎;(3)胆总管结石发生率增加;(4)胆管损伤率增加;(5)结肠癌发生率增加;(6)胆囊切除术后心理障碍;(7)胆囊切除术后综合征等。新式保胆手术保留了有功能的胆囊,避免了消化系统的重创,无严重术后并发症,手术对消化系统、免疫系统、内分泌系统等创伤小。不切除胆囊,更不会有胆囊切除后的七大术后并发症。

随着实时超声仪器在临床的广泛应用,超声对胆囊结石(息肉)可以说不仅是一个确诊手段,同时也可为保留胆囊切开取石(息肉)手术难度及病例选择提供较为全面的依据,并可在手术中实时观察,对提高保留胆囊切开取石(息肉)术的手术效果、降低结石(息肉)复发率具有重要的临床价值。本文术前经超声检查可以选择保留胆囊切开取石(息肉)手术的适应证和禁忌证[2]。适应证:(1)有症状的胆囊结石和慢性胆囊炎;(2)有症状或有手术指征的胆囊息肉样病变。禁忌证:(1)有严重并发症的急性胆囊炎;(2)合并有急性胰腺炎或急性胆囊炎;(3)合并有胆道梗阻;(4)胆囊恶性病变倾向;(5)肝硬化门脉高压等。

手术前超声诊断胆囊结石(息肉)34例中,手术后经病理诊断分类为胆固醇型息肉 13例,占38.2%,腺瘤型息肉及炎性息肉 5例,占 14.7%。在13例胆固醇型息肉中有蒂 7例,占 53.8%,其声像图特征为息肉呈乳头状隆起突入胆囊腔内,边缘光滑,在不同切面,胆囊腔内可见圆球形高回声团,无声影,不随体位改变移动;附壁型息肉 6例,占46.2%,声像图特征为胆囊壁稍毛糙,黏膜面局部隆起呈球形,基底细窄,部分内见点状强回声后伴“彗尾征”(具有特征性)。彩色多普勒超声(CDFI):息肉内未见明显彩色血流信号。腺瘤型息肉及炎性息肉 5例,目前认为腺瘤和炎性息肉这两种疾病在超声上较难鉴别。在声像图上[3]多呈乳头状或圆形隆起,附壁基底较宽,一般单发,好发于颈部或底部,直径通常大于 0.7 cm,呈强回声或弱回声,无声影,不随体位改变移动,CDFI:肿块内部分可见少许彩色血流信号。在 13例胆固醇息肉中,多发性 8例,占61.5%,合并胆囊结石 2例,占 15.4%。在 5例腺瘤型息肉及炎性息肉中,合并胆囊结石 2例,占 40%。本组病例中胆囊结石共 16例,其声像图表现可以归纳为典型和非典型两类[4]:(1)典型胆囊结石 6例,占 37.5%,其声像图表现为胆囊腔内出现形态稳定的强回声团后伴声影,可随体位改变而移动。本组病例中合并胆囊体积增大者 2例,胆囊最大体积达98 mm×41 mm。(2)非典型胆囊结石 10例,占62.5%,其中——①胆囊颈结石 5例,占 31.3%(5/16),声像图表现为胆囊颈部结石,胆囊颈部显示强回声团后伴明显声影,在横切面上可出现“靶环征”;②胆囊壁内结石 2例,占 12.5%(2/16),胆囊壁上可见单发或多发的数毫米长的强回声斑,其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段,形成“慧星尾征”,改变体位时不移动;③胆囊泥沙样结石3例,占 18.7%(3/16),胆囊内沉积多个大小不一的小颗粒状强回声光团或光斑聚集成光团或光带后伴声影,可随体位改变而移动。

胆道镜虽具有良好的视野,可进行大体观察,但对病变黏膜引起相应的形态变化的患者显示欠清时,易漏诊,特别是多发性胆囊结石(息肉)[1,5]。此时经腹超声检查有明显的优势,术中用超声通过多个切面来配合手术医生,充分观察胆囊内各部位是否发现残留结石(息肉),证实结石(息肉)全部取净。本组病例术中实时超声就发现残留结石 2例,息肉 1例,并在超声定位下,协助手术医生取净结石(息肉)3例,为手术及时地发现和处理胆囊结石(息肉)提供了可靠的方法。

由于保留胆囊切开取石(息肉)手术创伤小、出血量极少,可为术者创造“无血环境”,既缩短手术时间,而且术中实时超声又克服了手术的盲区而将结石(息肉)逐一清除干净,确保手术效果,患者术后第一天可下床活动,平均住院时间为 3-5 d。保留胆囊切开取石(息肉)手术不仅降低术后的复发率,而且具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等优点,值得临床推广应用。

[1] 徐立友,宋 钊,付廷海.623例内镜取石保胆术[J].中华消化外科杂志,2007,6(6)∶459-461.

[2] 张训臣,张爱民,邓 勇,等.B超对有症状的胆囊疾病手术难度预测研究[J].中华实验外科杂志,1997,14∶281-282.

[3] 袁海霞.胆囊息肉样病变的超声诊断进展[J].中国临床医学,2006,13(4)∶673-674.

[4] 周永昌,郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社,2003∶978-980.

[5] 王甘露,李晓平,廖彩仙.腹腔镜联合胆道镜保胆取石治疗胆囊结石术式的探讨(附 6例报告)[J].中国实用医药,2006,1(1)∶33-35.