糖尿病酮症酸中毒合并肝脓肿、脑干梗死 1例

赵冬华,孙晓婷,张 洋

1 临床资料

患者,男,63岁,因发热、口渴、腹胀、纳差、尿黄 20 d入院。在当地进行抗感染、退热对症治疗,病情无好转,入院前2 d出现寒战、恶心,呕吐 1次,为进一步诊治来我院。查体:体温 37.9℃,脉搏 98次/m in,呼吸 18次 /min,血压 140/75 mm Hg,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,急性病容,无明显脱水貌,啰音,心律齐,腹平软,上腹部轻压痛,肝于肋缘下2cm可触及,脾于肋缘下未触及,肝区叩击痛(+),移动性浊音(-),肠鸣音弱,四肢肌力、肌张力正常。既往无糖尿病病史。血常规:WBC 21.09×109/L,中性粒细胞 96.2%;尿常规:尿葡萄糖(++++),酮体(+);血糖 24.1mmol/L;电解质:K+3.82mmol/L,Na+125mmol/L,Cl-89.69mmol/L,二氧化碳结合力 16.0mmol/L;CT提示:肝右叶及左叶内侧肝脓肿,大小约 9.1cm×6.0cm,胆囊结石,脑干梗死。入院诊断:(1)巨大肝脓肿;(2)2型糖尿病合并糖尿病酮症酸中毒;(3)脑干梗死;(4)胆囊结石;(5)电解质紊乱。经抗感染、补液、降糖等治疗,同时急诊局部麻醉,在B超引导下行经皮肝脓肿穿刺置管引流术,术中抽出棕褐色脓液约 510ml,甲硝唑+庆大霉素 16万U冲洗脓腔,术后给予引流管冲洗引流、抗感染、保肝、低分子量肝素钙抗凝、补白蛋白、控制血糖、补液及对症支持治疗,监测血常规、尿常规及生化指标,术后 2 d尿中酮体(-),5 d尿糖(-)。12 d后复查头部 MRI提示:老年性脑改变,未见其他异常;15 d复查血象、肾功及电解质恢复正常,肝功能基本正常;21 d术区引流管无液体流出,复查CT提示:肝右叶脓肿好转,右胸水少量,遂拔除引流管。后患者到外院进一步治疗,行开腹胆囊切除、脓肿切开引流术,术后恢复良好,治愈出院。

2 讨论

糖尿病患者若长期血糖控制不理想,体内处于高渗状态,致使白细胞的趋化、吞噬、杀菌功能受损[1],有利于细菌的生长繁殖,易并发感染。本例患者发病前不知其患有糖尿病,未控制血糖,为细胞性肝脓肿的发生提供了机会。主要治疗原则为:静脉滴注或皮下注射胰岛素控制血糖在 10 mmol/L以下,积极营养支持,如输注血浆、新鲜全血、白蛋白,应用在肝脏和胆道浓度高的广谱抗菌素,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。早期及时而有效的外科引流对提高疗效、降低病死率极为重要。近年来,多数已液化细菌性肝脓肿可以行B超引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流并获得治愈[2],对小部分需手术切开引流的患者,应果断手术,以免耽误病情。糖尿病合并肝脓肿、脑干梗死临床上很少见,本例患者治疗效果良好。

[1]余叶蓉,梁荩忠.糖尿病患者白细胞吞噬功能[J].中华内分泌代谢杂志,1994,10(3):143.

[2]王孝,屠金夫,朱冠保.细菌性肝脓肿 189例诊治分析[J].肝胆胰外科杂志,2002,14(4):197-199.