白内障青光眼联合手术的护理

张喜美 刘兰芹

白内障青光眼联合手术的护理

张喜美 刘兰芹

目的探讨小切口非乳化白内障囊外摘出、人工晶状体植入联合小梁切除术(三联手术)治疗白内障合并青光眼的效果和护理方法。方法对60例64眼白内障合并青光眼的患者施行联合术，术前精心术眼准备及心理护理，术后降低眼压，行术眼并发症的观察和护理。结果随访6～24个月,平均16.5个月,术后视力0.02～0.25者9眼,占14.06%; 0.3～0.6者48眼,占75.00%;0.8～1.0者7眼,占10.94%。结论完善的护理措施是白内障青光眼联合手术成功的关键。

白内障；青光眼；联合手术；护理

近年来,联合手术治疗青光眼合并白内障已逐渐广泛应用于临床。我们自2005年以来,应用小切口白内障囊外摘出、人工晶状体植入联合小梁切除术(三联手术)治疗青光眼合并白内障60例。术前、术后给予完善的护理,提高了手术成功率，挽救了患者残存的视功能。现将有关护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年5月～2009年2月在我院行小切口手法白内障囊外摘出,后房人工晶体植入联合小梁切除术共60例64眼,男30例31眼,女30例33眼。年龄48～80岁,平均65.5岁。其中原发性闭角性青光眼合并白内障41例44眼，抗青光眼术后残余青光眼合并白内障9例9眼,白内障并发青光眼10例11眼，64眼中虹膜后粘连瞳孔不圆者7眼。

1.2 手术方法

用2%利多卡因行球周麻醉及上方结膜下浸润麻醉。以12点钟位为中心距角膜缘4mm处作约4mm×3mm梯形巩膜瓣，在巩膜基底向角膜分离约1.5～2.0mm,由巩膜瓣右侧根部向右延长巩膜切口约3mm,并向角膜做隧道分离约2mm。左侧3点钟位角膜缘内作穿刺口,缓慢放出房水。在10点半钟处巩膜切口隧道内穿刺进入前房,注入黏液剂。取出晶状体核,植入人工晶状体,调整人工晶状体的位置,分别固定两侧,切口不缝合或缝合1～2针。

2 结果

术后第1周有角膜水肿者29眼,前房渗出16眼,浅前房5眼,前房积血2眼，瞳孔不圆者2眼，上方巩膜片状萎缩者2眼，人工晶状体偏位2眼，眼压高6眼。经对症处理1周后均恢复。术后随访6～24个月,平均16.5个月,0.02～0.04者2眼,0.05～0.25者7眼,0.3～0.6者48眼,0.8～1.0者7眼。术后视力恢复差的原因在于青光眼性视神经损伤。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前检查

包括散瞳验光、眼压、角膜厚度、角膜内皮细胞计数、角膜曲率,根据SRK-11计算出人工晶状体屈光度、前房深度、眼电生理、眼底等详细的眼科检查。术前停戴隐形眼镜至少1周。

3.1.2 心理护理

青光眼合并白内障患者多为中老年人,体质较弱,对于抗青光眼白内障手术治疗的科学知识缺乏了解,因而产生焦虑不安、狂躁、恐惧等心理。首先要以热情友好的态度迎接他们来住院；用亲切礼貌的语言详细介绍责任护士、负责医生、病房环境、同室密友，帮助他们尽快熟悉环境；针对不同层次的人,给以适当解释,对病人要和蔼可亲、沉着稳定；多与病人交谈,让病人了解一些青光眼白内障的医学知识,解除心理负担,保持乐观态度。其次要以通俗易懂的语言向他们说明手术的重要性、可靠性及安全性,给他们足够的心理支持,并对手术预后作出正确判断,帮助病人树立手术信心,使其在最佳精神状态下接受手术，同时争取术中主动配合,消除对手术的紧张恐惧心理；对病人和家属的询问和质疑要百问不厌,用有说服力的语言进行疏导、解释；满腔热情地介绍同种疾病患者的手术治疗情况,并邀请术后的患者讲解亲身经历,通过这种交流,增加患者的安全感；客观地介绍主刀医生的高超技术，增加患者对医生的信赖，耐心地向患者讲解麻醉方法及麻醉效果，努力做到消除病人的忧虑怀疑心理。

3.1.3 术眼准备

术前尽量以药物治疗将眼压降至正常,术前30min行泪道及结膜囊冲洗,滴复方托品酰胺滴眼液散瞳,剪睫毛。如眼压仍高则给予20%甘露醇250ml快速静滴,伴有糖尿病患者则选用甘油果糖注射液降低眼压。

3.1.4 全身准备

术前避免感冒、咳嗽,做好全身清洁,排空大小便,更换手术衣帽。告知患者术中双眼睁开,尽量减少眼球转动,避免咳嗽、打喷嚏,配合医生确保手术的顺利进行。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

嘱患者术后当天尽量卧床休息,进食清淡易消化、营养丰富的食物,少吃辛辣刺激性食物,忌烟酒，保持大便通畅。

3.2.2 术眼护理

协助医生每天坚持换药,注意观察术眼的视力及滤过泡的大小、形态,术后3～7d内开始眼球滤过泡按摩使滤过泡弥漫性扩大,达到滤过道通畅,防止包裹性滤泡形成。嘱其保持术眼清洁卫生,避免长时间低头活动,减少用眼,少看电视、书报、电脑等。告知患者术后可能出现短暂的痛感、异物感、畏光、流泪等不适症状,少数伴有眼部红肿,属正常现象。遵医嘱按时服药及滴眼药,以减轻不适,并注意手的卫生。遵医嘱使用降眼压药物,如0.5%噻吗心安眼药滴眼、醋甲唑胺25ml口服、静脉滴注甘露醇250ml等,必要时口服或静滴使用抗生素预防感染。

3.2.3 并发症的护理

加强巡视,密切观察病人的不适,如头疼、眼睛肿痛、视物模糊或视力下降等,并及时给予对症处理。本组出现角膜水肿者29眼,前房渗出16眼,浅前房5眼,前房积血2眼,一过性眼高压6眼,瞳孔不圆2眼,上方虹膜片状萎缩2眼，经药物对症治疗均恢复。人工晶状体偏位2眼,未影响患者的矫正视力及最佳视力,但有轻度的夜间闪光。

3.2.4 出院指导

教会病人正确按摩滤过泡的方法,包括按摩部位、次数、力量、方向及注意事项,并叮嘱患者出院后一定要坚持眼球按摩,告知患者避免用力挤眼、揉眼，避免头部剧烈活动及体育运动,防止晶状体脱位或眼外伤,定期到医院复诊。

4 讨论

Simmons等[1]和Skorpik等[2]报道了采取三联手术治疗白内障合并青光眼的病例,仅1次手术即可恢复有用视力,术后视力达0.5以上者占60%～91%。隧道式小切口还具有术中、术后并发症少,角膜散光小,视力恢复快等优点[3-4]。本组病例术后随访6～24个月(平均16.5个月),术后视力2例较低的原因在于青光眼性视神经损伤。

随着生活水平的提高、人均寿命的延长,白内障合并青光眼的发生逐年增多，而对白内障合并青光眼是分次手术还是联合手术,一直是临床探讨的问题。随着眼科先进设备不断引进及显微手术的不断更新,提高了青光眼合并白内障联合手术的效果,避免了分期手术给病人所造成的痛苦。联合手术已成为当前治疗青光眼合并白内障的主要手术方法[5]。但联合手术的护理较分次手术难度大,且青光眼合并白内障多为老年患者,并伴有一定程度的视功能损伤,也存在较大的心理障碍,这些均需要医护的密切配合。

青光眼合并白内障患者术前必须高度重视整体护理。由于患者视野明显缩窄,视力不同程度受损,心理负担较重,故应重视心理护理及生活护理,做宣教工作时应将病情的严重程度、联合手术的预后及术后治疗与定期复查,系统、全面、准确地告诉患者,使患者明确联合手术的目的,以及比分次手术的优越性,争取获得患者的主动配合,以获得最佳的治疗效果。术后注意患者的一般护理,加强术眼护理,观察术眼的视力、滤过泡的情况,并在患者出院前教会其正确按摩滤过泡的方法,包括按摩部位、次数、力量、方向及注意事项。严格遵医嘱,密切关注病人的不适,防止并发症的出现。作出院宣教时,尤应注意反复交待术后定期复诊的重要性和必要性,让患者能愉快、自觉地执行。

[1]Simmons S T,Litoff D,Nichols D A,et al.Extracapsular cataract extraction and posterior chamber intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in patients with glaucoma[J].Am J Ophthalmol,1987,104(5):465-470.

[2]Skorpik C,Gnad H D,Paroussis P,et al.Trabeculectomy and intraocular lens implantation:a combined procedure[J].J Cataract Refract Surg,1987,13(1):39-42.

[3]李一壮,刘爱萍.巩膜隧道小切口手法切核在白内障手术中的应用[J].中国实用眼科杂志,1995,13(5):280-282.

[4]Akura J,Momose A.Sutureless small incision extracapsular cataract extraction[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(5):503-506.

[5]胡超雄,余柏儒.白内障超声乳化及人工晶状体植入联合小梁切除术临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(3):285-286.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.092

311600 建德市第一人民医院 (张喜美 刘兰芹)