中国医疗体制改革的制度设计

□刘群

中国医疗体制改革的制度设计

□刘群

改革开放以来，医药卫生体制改革应以邓小平的改革理论和科学发展观为指导，坚持政府主导，市场运行，依法推进，促进发展的原则。我国的医药卫生事业取得了较好的发展。医药卫生事业发展迅速，人民健康状况明显改观，但是医药费用的增长与人们的收入的增长不相匹配的矛盾越来越突出，人们对医疗服务的方便、快捷的要求越来越高，医疗卫生事业的发展的不平衡与人们的医疗需求的矛盾也越来越不适应，出现了看病难、看病贵的问题，这一问题已经影响了经济的发展和社会的稳定。

国家为了解决这一突出问题，于2000年推出了药品集中招标采购、城镇医疗保险，于2003年推行了新型农村合作医疗，于2007年推出了城乡居民医疗保障，城乡居民的医疗福利得到了大幅度提高，看病难、看病贵问题得到了很大程度的缓解，但是，由于医疗资源的发展和配比的不平衡，人们看病仍然感到很不方便，高额的医疗费用支出，医疗费用报销的比例偏低，让人们感觉到看病很难,看病很贵。人们对医药卫生体制改革的深层推进充满着期待。

因此，医药卫生体制改革势在必行。

一、医药卫生体制改革的目的目标

在医疗体制改革中，我们要明确医疗体制改革的目的，找出医疗制度的问题，理清医疗改革的思路，走出医疗改革的误区，制定医疗改革的方案，落实医疗改革的措施，依法推动医疗改革。医药卫生体制改革以满足人们的医疗需求为目的，以实现全体人民病有所医为目标。

要实现医疗体制改革的目的，完成医疗改革的目标，一是要让人们看得了病、有地方看病。这就要求我们要有足够的医疗机构,足够的医疗技术人员；二是要让人们看得起病，人们能够支付得起医疗费用，并具有相对较好的医疗福利。要实现第一条很容易，只要政府大力举办医疗机构，并且鼓励民间举办医疗机构，并培养足够的医疗技术人才就可以实现。但实现第二条是很难的，需要找出现行的医疗制度存在的问题并予以改革方能解决。

二、现行的医疗制度存在的问题

医药企业处于被动之中：拿药号、跑医保、定物价、进目录、输通招标全都缺乏公开、透明的机制；药品生产制度运行无力，药品流通制度任意加价，药品使用制度竞争促销；药品生产、流通、使用没有良好的（统一、开放、竞争、有序）的制度环境；国家缺乏对医药企业的正确的方向性引导，如何做大、做强、包括建立三方利益合理分配的机制；生产价格高的药、销售价格高的药、招标价格高的药，使用价格高的药，形成了一个完整的从人们身上掏钱的利益链；药品无法构建规范体系:包括价格体系、规格体系、名称体系，表现为一药多名、一药多规、一药多价，使得国家监管力不从心。

医院和医生的收入机制没能得到正确的引导和认可：医生的劳动价值没能得到有效的承认，医疗行为没能得到很好的规范，大检查、大处方越来越大，两院通告被漠视；营利性医疗机构和非营利性医疗机构的分类没有制度支撑，医疗费用持续上涨。

医疗保障存在制度缺陷、缺乏活力；医疗人群被忽视，永远是弱势群体；医疗政策缺乏统筹机制，部门利益“绑架”国家政策，政出多门，互相对抗，无视国家法律的尊严，插手太多，不能形成核心；公益与市场被人为的对立，学者分为公益派和市场派，争论不休，补需方、补供方闹个不停。

医药企业、医疗机构、医疗保障缺乏真正的有效竞争，市场机制无法运行，效率低下，医疗浪费严重，公共财政又无法兜底，医疗资源分布失衡的差距越来越大，医疗体系缺乏健康的制度运行，医疗改革走入误区。

三、医疗体制改革的误区

（一）医疗体制改革是政府主导还是市场主导

有人强调要市场主导，把政府和市场对立起来，实际上是对概念的混淆，其本质是一个组织行为和具体行为的问题。政府主导是指政府的主持和指导，并不是政府参与，政府的角色应该是“指挥者、裁判员”，并不是“战斗员”，政府主导是组织行为，由政府对此事负责，市场主导是具体行为，强调的更多的是用市场机制来引导，用具体的方法去解决具体的问题，政府主导并不排斥市场机制运作，市场主导也不排斥政府的主持和指导。

政府和市场并不是对立的，一个是主体，一个是客体，市场的另一方面是计划不是政府；政府主导和市场主导也不是对立的，政府主导的是思想，市场主导的是具体的行动和方法，其着眼点不一样，说的是两个不同的方面。

政府主导和市场主导实际上是谁来主持、谁来办的问题，过分强调政府主导实际上是排斥市场机制在医改中的作用，是对政府职能的过度夸大，是把医疗改革带入了改革误区，把责任包给了政府，把大事、小事、不该政府做的事，都交给了政府，把政府搅入漩涡中。

重庆的惠民中国医疗行动实际上也是政府主导下的具体行动，是医改方案的具体实践。药品集中招标采购是政府参与，不是政府主导，其它的改革推而不动，药品集中招标采购一推就动，因为招标让组织者有巨大的积极性，有巨大的利益。

（二）公益与市场

公益是什么？公众受益，要让公共受益，政府和民间都可去做，可以有多个方式去实现，因此，公益和市场并不是对立的，市场的另一面是计划而不是公益。公益可以通过市场来实现，市场也可通过公益完成。重庆的惠民中国医疗行动就是用市场机制来解决城乡居民的健康问题、医疗问题、为城乡居民的健康提供医疗的帮助、救助、援助，推动医疗互助。同时公益活动的扩大、城乡居民的积极参与会推动整个健康市场的形成。公益和市场并不互相排斥。

（三）药价虚高与以药养医

看病贵、看病难问题是全社会关注的问题，卫生部门说是药价虚高，医药部门说是以药养医，相互指责、推脱责任。实际上看病贵、看病难问题既不是药价的问题 ，也不是医院的问题，是医疗制度的问题。药价与医疗费用没有本质的必然联系。药价、药费、医疗费是三个完全不同的概念。

（四）补虚方与补供方

实际上这并不是矛盾的，新型农村合作医疗的推广在补需方的同时也拉动了供方的发展，同样我们通过补供方来改善医疗条件，需方也会得到好的医疗服务。

（五）医药分离和医药分家

医药分离是告诉我们医疗的职能是为了行医而不应该是为了卖药，医疗用药只是医疗的一个手段，并不是医疗活动，医就是医，药就是药，该用药才用药，不该用药就不用药，不要把医和药混在一起把行医搞成了开药，实际上这是一个合理用药的问题，是一个制度问题，而不是简单的理解为把医院的药房从医院搬出去，把医院的药房从医院搬出去只是一个形式而不是实质，那是叫医药分家。要是真把医院的药房从医院搬出去了，失去了医院的监管，医生和药房的联合会让医疗费用更高，还会出现更多的问题。医药分离倡导的是合理用药，医药分家倡导的是形式的分开。医药分离的本质内涵应该是独立的、开放的药品供应体系，是不受医院、医生干扰的体系，包括专用药店、专用药房的建设，惠民中国医疗行动提出的为会员建立独立、开放的药品体系实际上就是本质意义上的医药分离。

（六）基本药物制度和基本药物

基本药物制度是指常用药物的生产、流通、使用制度、基本药物是指治疗各类疾病的常用药物。常用药物是指在医疗中被广泛使用的、临床疗效确切的药物。基本药物制度的核心内涵是建立合理用药的制度，要建立合理用药的制度必须建立规范的药品体系，包括价格体系、规格体系、名称体系、质量体系、流通体系。价格体系的建设应该是合理定价而不是招标定价，要保护廉价的药品的价格，这是实现合理用药的关键，规格体系应该以药典为标准，质量体系应该有严格的质量标准，用数字说话而不是去搞优质优价，流通体系实现等价配送。基本药物制度的建设和基本药物的建立应排除人为的因素。

（七）利益和利益链

利益取得的方式有三种，一是非法所得，二是劳动所得、三是公益所得，重庆的惠民中国医疗行动就是建立了一个行动新的利益链，建立了一个新的利益分配模式。政府、医院、药企、患者都是利益链的所有者。

(八)医疗与医院

医疗的问题是一个复杂的问题，医疗有三性，福利性、市场性、公益性，只是不同的医院其重点不一样，例如民营的医疗机构强调的是市场性。它由五个方面组成，医疗服务、医疗用药、医疗保障、医疗人群、医疗政策，而不仅仅是指医院。

四、医疗卫生体制改革的制度建设

（一）建立管办分离的医院管理体制

建立以县级为单元、省级为集团的卫生产业管理有限公司, 以地区、县为单元把各级医疗机构的资产全部划转给省级卫生产业管理有限公司。由卫生产业管理有限公司代表国有资产管理部门管理医疗机构的资产并实现保值增值。医院实行董事会管理，县级及县级以上医院可单设董事会，乡、镇级医疗机构可以县为单元联合设置一个董事会。

1.由卫生产业管理有限公司按国有资产管理程序向医疗机构派出董事长。董事长的职能：对医院的资产、发展、建设、投入进行管理，只管资产，不管医疗活动，财务部门由董事长管理。

2.由卫生部门向各医院委派院长，院长的职能:只管医疗活动，不管资产，但院长要对医疗活动所产生的成本费用进行管理，同时应管理国家下拨的医疗服务费、人头费、办公费等。对院长的考核：①考核院长对医疗服务费用、成本的控制；②对院长，我们更多的是考核看了多少病人，包括大病有多少、小病有多少；③考核医院的科研成果、医疗技术水平，重大技术突破等等。

这样的分工体现了政府部门出钱办医院 （管理医院资产），卫生部门管理医院（管理医院指管理医院的医疗服务活动，不管资产）的职能分工，形成了医院资产和医疗活动行为（产权与医疗权）的分离，实现了根本意义上的管办分离，即所有权与经营权的分离。在这个分离中，医院院长的主要职能是：①控制医疗成本；②增加病人；③增值服务，提升医疗技术。

服务水平，盘活医疗资源，最大限度的发挥本院医疗资源的职能，以实现医院收入和费用支出的平衡，但并不是以赚钱为目的，而要去：① 提升医疗服务与医疗技术水平，只有医疗服务和技术水平的提高才会吸引更多的病人就医；②为患者提供良好的其它健康服务；③控制医疗服务成本。

（二）鼓励并支持建立多个第三方医疗福利组织

除政府举办的城镇医疗保险，新型农村合作医疗，城乡居民合作医疗外，鼓励民间、社会团体举办更多的介入医疗机构和医疗人群之间的第三方医疗福利组织，与之形成相互竞争的医疗福利体系医疗健康福利组织。

谁收费低，谁报销多，谁服务好我就加入谁的健康组织。这一竞争必然会带来医疗机构之间的竞争比服务态度，比医疗费用，比技术水平；医药企业之间的竞争：比药品的质量，自觉地降低药价，比药品的服务，但没有了药品的促销。因为药品一旦再促销，就会提高医院的医疗费用，医院的病人就会减少。 由此一场医疗福利（保障）的竞争，医疗机构的竞争、医药企业的竞争形成，其结果最大的受益者当然是患者，从而形成了“一个中心、三个基本点”的医疗体系，即以患者为中心，以医院、医药、医保为基本点共同服务于患者的健康运行的医疗服务体系。由此实现了根本意义上的医药分离医院不再注重开大处方、开大检查，更多的注重提高医疗服务水平，其结果当然是医疗费用下降，医疗服务技术水平提高，医疗服务态度得以更多的改善，医疗保障能力得到大大提升。

（三）形成多元办医的医疗格局

为了满足人民群众的医疗需求，政府应加大投入建立更多的医疗组织，同时应鼓励民间参与建立更多的基层医疗服务组织，以形成多元办医的医疗格局。

（四）建立新的医疗机构的分类制度

现行的医疗机构分类是按营利性和非营利性进行的分类，但并无多大的意义，营利性在营利，非营利性也在更大的营利。因此，医疗机构应分为：基本化医院、专业化医院、特色化医院，其定位如下：

1.基本化医院（政府举办的县级及县级以下医院）以提供基本医疗服务为主，主要治疗常见疾病，多发病。并鼓励民营企业参与基本化医院的建设，政府主要是考察其治疗效果、医疗费用和医疗服务态度。但是基本化医院可开设特殊的病区，实行特色化服务为特殊病人提供服务。

2.专业化医院以提供大病和特殊病种服务为前主，例如：心脏搭桥、肾移植等等。专业化医院主要由政府举办的大型三甲医院组成，充分发挥专家特长和优势。专业化医院可以设立基本化部和特色化部，为特殊人群提供服务。专业化医院同样不排斥有专业技术特长的国内外高级技术人才来举办，以形成良好的竞争秩序。

3.特色化医院为特殊人群提供医疗服务的机构。例如：保健、体检、拔牙等等，主要指专科类型，具有特色性，以服务好而聚集客户。特色化医院以民间参与为主体，政府应鼓励更多的民间参与其中，但并不排斥基本化医院和专业化医院举办特色化的医疗服务。

基本化、专业化、特色化医院的建分类建设，实现了患者的有效分流，又为特殊人群提供了医疗服务，满足了不同人群的医疗需求，支持了国家小病进社区，大病进医院的医疗制度。

（五）建立医疗人群分流就诊制度

长期以来，形成了大医院门庭若市，小医院门可罗雀，从而造成了医疗资源的浪费和不足，给国家带来巨大的损失。因而，除重构医疗机构的分类体系外，很重要的是我们要建立医疗人群的分流就诊制度。

我们要建立适应医疗人群就诊的医疗机构，要有好的就医医疗机构和医疗技术人员，要鼓励大医院的医生到基层医疗机构坐诊和对基层医疗机构的医疗人员提供培训，同时我们还要建立不同的医疗福利制度来调控。对于小病患者到大医院看病的，基本不给予报销，而在小医院看病的给予90%-100%的报销。

（六）改革药品流通制度

药品流通制度改革是医疗制度改革的一个重要组成部分，药品费用是医疗费用的重要组成部分，对药品流通制度的改革关系到整个医疗改革的成效。前些年，我们用药品集中招标代替医疗改革，由于招标制度设计的缺陷，结果把普药招死、把特药招活，既不能降低药价，又不能降低药费，反而滥用药物、推高了医疗费用，其原因是没有真正的摸清药品流通制度中出现的问题和医疗费用高的原因。

事实上，药品流通秩序的混乱主要是药品品名、规格、价格的混乱，形成了一药多名、一药多规、一药多价的无法监管的局面，特别是药品流通中的任意加价行为、临床促销行为，更是推高医疗费用，造成了药品临床使用混乱，要改变混乱的药品流通秩序，我们必须建立药品流通的规范制度，建立统一名称、统一规格、统一质量标准，统一票据监管下的等价配送制度。具体方法如下：

1.建立公开透明的药品交易网。建立科学、客观、公开、透明的交易程序，由制药企业进行网上公开报价并挂网，挂网价不超过国家零售价的87折。药品名称统一使用通用名，并按药典规定确定规格。

2.医疗机构依据挂网价格采购药品。

3.制药企业直接向医疗机构供应药品或委托医药物流企业配送药品。

4.制药企业直接供应药品的，由制药企业向医疗机构按挂网价格开具发票。

5.制药企业委托医药物流配送企业向医疗机构配送药品的，由制药企业向医药物流企业按挂网价格开具发票，再由医药物流企业按挂网的价格向医疗机构开具发票，即为等价配送，不管中间多少环节。

6.医药物流配送企业的收入来源于为制药企业提供配送服务获得的报酬，可以依据配送的数额多少获得报酬，若医药物流配送企业委托了其它第三方配送，由医药物流配送企业依据其获得的收入分配给其它第三方。

7.医药物流配送企业获得的收入应向制药企业提供物流配送的发票，制药企业凭发票支付费用，并可以抵扣成本和税收。

作者：重庆长龙实业（集团）有限公司董事长

责任编辑：谭国太