中医专业学生中医临床思维和动手能力的培养

张 弛 段小英 舒 环

(成都中医药大学,四川 成都 611137)

进入新世纪以来,全球政治、经济、文化和教育发生了深刻变化。中国教育特别是中医教育正面临新的机遇和挑战,因此积极探索如何培养中医专业学生临床思维和动手能力显得十分迫切。现从以下几个方面论述之。

一、以学生为主体,改进教学方法

广泛开展“以症状、体征为主导”、“病案教学法”、“模拟情境教学法”、“病例讨论法”、“读书报告”等教学方法。将中医教学中枯燥、抽象的识证、立法、遣方等基础理论变得更易于理解、掌握,做到理论知识与临床实践有机结合;同时鼓励学生主动参与、独立思考,对于培养临床思维能力有很好的促进作用。

1.引导学生思考

在课堂教学中,教师的讲解不宜过细,应把最基本、最主要的东西讲清楚,对于理解概念和明确诊断有益的扩展问题,简单的推导和论证,前后知识的对比以及知识的区别、联系、归纳和运用时应注意的问题等等,要有意识地留给学生思考,让学生自己去钻研。这样才能更好地培养学生的主观能动性,把知识学活学透。

在教学中设法运用情景教学,让学生更深刻体会得出诊断的过程和方法,在学习知识的同时学会正确的思考 。临床教学可采用举出病例的简单资料→学生补充进一步检查手段和方案→给出相应检测结果→学生判断病情、做出诊断→老师最终公布正确的诊断及治疗方案,如此师生互动,活跃的教学方式,能收到良好的效果。

2.培养学生动手能力

医学是一个实践性很强的学科,动手能力对于医学生至关重要,应尽量让学生参与操作,甚至独立操作。通过动手去理解和掌握理论知识,同时在动手的过程中培养发现问题、提出问题、解决问题的能力。实施操作前要求学生独立陈述操作步骤,准备操作所需物品,操作时可先有老师示范或在旁指导,这样既有利于学生动手操作,又不会出现较大的操作事故。

3.运用循证医学理念,培养科学的临床思维

临床医疗模式正从传统的经验治疗向循证医学转变。反映到临床教学中,应有意识地对学生灌输循证医学的理念,在带教中引导实习生采集病史、查体等形成对该疾病的直观印象,掌握该病常见的体征,从现有资料中寻找提示诊断的依据,初步判断病因并作出诊断。根据病人病情、经济能力等合理安排下一步的诊疗计划,在治疗过程中不断查找不足,总结经验。这样做,可使学生对书本上的鉴别诊断有更清楚的认识,逐渐学会从纷杂的临床资料中去伪存真、归纳分析,结合临床医生个人的专业技能和临床经验,考虑病人的价值和愿望,得出最佳的诊疗方案,由原来的纵向思维逐渐向横向思维转变,逐渐形成自己的临床思维能力。

二、采用多种形式和方法,培养学生的中医临床思维能力

1.深化基础知识,优化知识结构

在临床前进行系统的理论学习,尤其是中医基础、诊断、中药、方剂学,以及西医病理、生化、诊断和药理方面的基本知识点。在课堂教学中,要结合教学内容,将相关知识温故知新,使知识系统化、条理化,建立起有机的知识体系。在临床学习阶段,加深学生对中、西医基本知识的理解。引导学生根据病因、病理、生理变化来推论疾病的临床表现。教师应鼓励学生多读相关书籍,如读名家医案,学习专家们的临床思维方法。经过整个临床学习阶段从理论—实践—再理论—再实践的过程,建立扎实的基本功,将基本理论烂熟于心,逐渐培养临床思维能力。

2.改革教学计划,优化课程结构

中医教学要因地制宜、与时俱进。优化课程结构应形成“精简学时、突出主干、增加选修、强化实践、注重思维、回归基础”的课程设置体系。临床医学教学进行核心课程加选修课程的改革,突出核心课程地位,加强实践实习环节,为学生提供自主学习和参加实践的时间。开设早期实践课、基础阶段科研训练课,强化专业实践技能培养。学生进入临床前开设自然辩证法课程,向同学介绍一些医学领域中的哲学问题,以利于实习学生现代医学观的树立和研究医学思维方法的开启、提高,这对培养实习学生临床思维方法是必不可少的。

3.临床思维能力的培养要结合中、西医学的不同特点

根据中医临床要求学习相关的西医学知识,了解西医优势病种的研究现状,提高临床应用能力,把握好中医辨证与西医辨病的不同特点。中医学的特点是从整体上、宏观上“归纳”审证求因,辨证论治。临床思维的认识基础是中医的整体观和恒动观,讲究四诊合参,天人相应,五脏一体,形神合一,理、法、方、药环环相扣。而西医更注重对疾病的微观认识,表现为严密的逻辑思维,强调通过病史、症状、体征及辅助检查对疾病做出准确的诊断。要让学生既懂得辨证,又学会识病,必须根据中、西医学的特点,在整个教学中将中医辨证与西医辨病相结合,只有基础越扎实,知识越广博,思维才会越开阔,才能在临床中合理分析和解释疾病的症状与转归。避免让学生陷入固定思维或片面思维的误区,使学生所学的知识与临床相结合。这不仅使知识更为实用,也培养了病证结合的临床思维方式。

4.加大教学计划中实践教学比例

医学专业是实践性很强的专业,通过实训教学,可以使理论知识与动手能力相结合,使课堂气氛活跃,激发学生的学习兴趣、根据专业需求适当加大教学计划中实践教学安排比例、在教学计划的编排时一定要根据每门专业课的实际需要合理设定课时,以及分配理论和实践教学所占的比例,要给学生充足的动手练习的时间。对于主干课程一定要给与充分的课时量,让学生有足够的时间反复练习、消化吸收。教学计划的编排要根据各门课特点,充分考虑医学专业学生实践操作课程的时间安排特点,突出实践教学的重要地位。

早期接触临床。调理论联系实际,突出实践性与参与性,尤其是通过早期见习,学生到见习基地参加临床工作。模拟病房情景、角色扮演,将实训教学由教师主导向学生主体化转变,让学生能更主动、积极地参与实践全过程。通过模拟治疗的过程,学生对治疗计划的制定、操作的实施,及“患者”的治疗感受有了切身的体会,这既提高实践动手能力又形成了有规律的临床思维。

5.创造有利于临床医学生提高临床思维能力的教学资源

临床能力的培养需要建立和保持一支高素质的教师队伍。临床能力的培养是一项系统工程,教师除了具备深厚的本专业知识,丰富的临床经验,还要不断提高综合素质,拥有先进的教育意识。要把教师的主导作用和学生的主体作用有机结合起来,让学生进行多种临床能力的训练,使他们逐步形成正确的临床思维,提高临诊能力。同时,建立临床实习基地也很有必要,要与教学医院密切合作,选择病种有代表性、带教意识浓、师资素质好的病区为见习基地,聘请富有临床经验的医师人员为见习指导教师,共同制订见习目的、计划和要求。还需建立临床实践教学实验室,在临床实践教学实验室中选择典型病例,让学生轮流扮演医生与患者,使学生在较为真实的环境中掌握操作常规、规范化训练,以提高学生在临床中对病人实际操作的成功率。

三、培养临床思维和动手能力应贯穿课堂教学及临床实习的始终

要培养科学的临床思维能力,让学生“学会思考,善于思考”,形成科学而缜密的思维方式。从课堂教学就开始培养,并延续至整个临床学习阶段。

1.病例讨论是提高临床思维和动手能力的重要方式

临床思维方法的形成和能力的提高,通常是和诊疗中的典型、特殊病症相结合而进行的,是难度很大的临床思维训练。指导学生运用理论指导实践,对临床实际问题进行综合分析,提出解决方法,并促使学生复习所学的理论知识。通过病例讨论,可以使学生对疾病的发生知其然,亦知其所以然;加深对疾病病因、病理、临床表现以及治疗的认识,从更深层次上了解疾病的发生、发展过程。同时还可从前辈们身上学到许多不同的思维方式和临床经验,开阔眼界,提高分析问题和解决问题的能力。

2.教学查房是培养临床动手能力的最好途径

针对实习生普遍存在的问诊重点不突出、查体不全面和汇报病史混乱等问题,利用教学查房指导学生如何问诊、查体是十分必要的。先由管床实习医师汇报病史,然后由带教医师重新询问病人病史,并指导实习医师查体,对于不规范处作出指导。或查房时指导实习同学观摩带教医师如何汇报病史,再遇到相似病例时由实习医师汇报,锻炼他们归纳总结的能力。为实习医师创造操作机会,每次操作后都让其及时进行总结,出科时进行操作考核,使实习医师的动手能力得到切实提高。同时,我们应注意纠正实习生过分依赖检查而忽视体检、问病史的倾向,养成不依赖他人转述而是亲自观察、掌握第一手资料的良好工作习惯。

3.开展专题讲座拓展临床思维和动手能力

在临床实习阶段,各科室应结合临床实际,开展专题讲座,常见病、多发病、危急重症及中医优势病种从病因、病机到辨证、诊断、治疗等方面系统讲解,融合理论知识,指导实习医师如何在临床中利用所学知识,对疾病作出分析和判断。通过针对性较强的专题学术讲座,帮助学生理解知识的内在联系,使其将所掌握的书本知识更好的实际运用。可以在讲座结束后,以布置作业的形式,让学生进行文献检索、拓展查阅、收集相关病证等自主学习,拓宽知识面,开发创造性思维。