小儿脐窝单孔腔镜阑尾切除术

夏 全,邓思寒,黄 斌

(川北医学院附属南充市中心医院普外二科 ,四川南充 637000)

常规小儿腔镜阑尾切除术在下腹部采用三孔法,在腹腔内操作完成[1]。对于小儿来讲,众多的大戳孔创伤仍然较大,术后痛苦较重,戳孔瘢痕较多,美容度较差。2003年,我科率先在国内开展了小儿经脐窝右侧壁单孔腔镜阑尾切除术,将腔镜阑尾切除腹内操作改为腹外操作,简化了腹内操作的复杂性,缩短了手术时间,大大减少了腹部戳孔,达到了最大程度地减少创伤和术后痛苦,且脐窝切口隐蔽,达到最大意义上的美容效果。现将小儿脐窝腔镜阑尾切除术的临床应用报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:全组 93例,男 53例,女 40例,男女比 1.3:1;年龄最小者 2岁,最大者 13岁,平均 8.5岁;病程 6-72小时,24小时以内 70例,24-48小时 16例,48-72小时 7例。

1.2 手术方法:气管内插管全麻,上膝带、左髋、左胸侧托固定。脐窝右侧壁缘皮肤及脂肪切孔 1.2-1.5cm(视患儿身高及腹壁厚度);纵行切开右腹直肌内侧缘前后鞘及腹膜 1.2-1.5cm;直视下置入带气囊 trocar,气囊注水 3m l,以封闭切孔避免漏气,建立气腹达 10-12mmHg;将患儿头低足高,左倾 30°体位,让回肠、大网膜向左上腹移位,以使回盲部能最大限度自然显露;将抓持操作钳置于光镜操作孔道内,再一并置入 trocar,观察回盲部;稳固抓持阑尾尖段,退钳于镜端,恢复平卧位,抽出气囊的注水,缓慢将 trocar、光镜和抓持钳同步退出切孔外;于切孔内即见阑尾尖段部,改用鼠点钳夹持阑尾,移去 trocar,光镜和抓持钳,缓慢向切孔外牵拉阑尾及系膜,显露阑尾根部盲肠,横断系膜,近侧双重缝结扎,距根部 0.5cm盲肠做荷包,切除阑尾、结扎残端并包于荷包内结扎,盲肠复位。重新置入气囊 trocar建立气腹,置入光镜检查回盲部有无出血或清除回盲部脓苔后,取出腔镜及气囊 trocar,切孔碘伏消毒,缝合腹膜、后前鞘、皮内缝合脐窝皮肤。

1.3 特殊器械:一般的腹腔镜为实心,仅能作为提供光源使用,而该术式脐窝部仅一个切孔,操作抓持钳仅能考虑从光镜内经过完成抓持操作;脐窝切口大于腹腔镜外径,无法建立气腹,为解决这两个问题,特与厂家联系定制了 22cm长的带 0.5cm直径操作孔道的腹腔镜和套于 trocar外的气囊管。

2 结 果

全组 93例,经脐窝单孔顺利完成阑尾切除 70例,切除率 75.26%,用时 10-20分钟,单纯性阑尾炎 28例,化脓性阑尾炎 42例。经二孔三孔法完成16例,其中二孔法 10例,辅助 5mm右下腹戳孔以帮助阑尾的显露,切除仍在脐窝外完成,用时 40-60分钟;三孔法 6例,再加 10mm下腹部正中戳孔,在腹腔内操作完成切除,用时 40-100分钟;化脓性阑尾炎 10例,坏疽性阑尾炎 6例。总切除率92.47%,无一例术后需止痛处理,术后 12小时患儿可下床适量活动,肠功能恢复快,进食时间早,无一例出现腹腔出血、肠瘘、肠梗阻、腹腔残余感染及脐窝感染。仅 3例手术时间较长的大龄儿童术后有短时腹胀感。术后 3-4天出院。另 7例因大网膜及回肠包裹粘连紧密呈团块难以分离,而中转开腹完成切除。术后电话随访 1-6年 83例,无腹痛,无脐窝部疝表现,生长发育良好。

3 讨 论

常规的小儿腔镜阑尾切除术需在患儿下腹部戳3个孔(2个 10mm,1个 5mm),创伤相对较大,术后痛苦较重,美容效果亦差。小儿脐窝腔镜阑尾切除术将上术式的 3个孔减少到只有一个,最大程度地减轻了手术创伤及术后痛苦。且此切孔位于脐窝右侧壁,位置十分隐蔽,加之皮内缝合后无瘢痕表现,所以整个腹壁看不见手术瘢痕,达到了创伤最小,痛苦最轻以及极佳的美容效果。此术式与三孔腔镜术式在操作上最大不同点是将阑尾直接提出于腹壁脐窝外行阑尾切除,其能完成的解剖基础是阑尾是完全游离的腹膜内位器官,有相当宽而长的系膜,活动度大;小儿阑尾的解剖位置距脐窝切口位置较成人近;小儿盲部游离及活动度较大,位置较成人高[1],当患儿左侧斜位时,右下腹小肠向左侧移位,盲肠及阑尾在重力作用下,有一定程度向脐部移动;加之小儿盲肠后组织有较好的组织延展性,在抓持力的作用下,就可将阑尾直接牵拉于脐窝外,使其脐窝腔镜阑尾切除可行。

三孔腔镜阑尾切除术,其操作是在腹腔内进行,阑尾系膜及阑尾根部的处理操作内容多,需在腹腔内完成系膜分次电凝、阑尾动脉单独处理以及阑尾根部结扎切断,手术操作较繁杂,手术时间较长,腹壁戳孔多,且欠隐蔽,对术者技术要求较高,与普通开腹手术相比,其优越性并不突出[2]。脐窝单孔腔镜阑尾切除术只有一个十分隐蔽的切孔,其阑尾系膜及根部处理均在脐窝外进行,而腹腔内的操作仅是阑尾的暴露和抓持,操作动作单一简单,操作范围小,只需一把操作钳就能完成,省去了腹腔镜腹内反复电凝止血、分离、结扎等精细操作,节省了手术时间。此法是将传统的外科操作与腹腔镜现代技术有机结合的治疗手段,并存了两者的优势,直视下用传统方法切除阑尾、结扎、缝合等处理,比腹内腔镜操作更省时可靠[1],所以脐窝单孔法更具优越性。

抓持到阑尾时不要急于拉出切孔外,要先了解阑尾的发炎部位及程度,有无粘连,阑尾系膜长短,然后徐徐用力,并恢复体位释放气囊,退出 trocar排除腹腔气体,使阑尾更近于切孔。牵拉阑尾于切孔内,改用鼠点钳夹持阑尾后,也要用力均匀,切忌暴力,徐徐牵拉至阑尾根部盲肠壁显露。由于脐窝侧壁切口狭小,阑尾又是外力拉出,有回缩性,在处理阑尾系膜、阑尾残端结扎荷包包埋时要一次到位处理得当,否则盲肠回缩会造成手术失败。

小儿腹腔小、浅,腹腔充气后,腹壁与内脏间隙较成人为小,直接 trocar穿刺,有腹腔脏器或血管损伤造成严重问题的可能;由于小儿腹壁薄,加之脐窝侧壁切孔,腹直肌内侧缘切开前后鞘,腹壁路径浅薄,尽管切口较小,但也很容易做到逐层切开,直视下插入 trocar,避免了气腹针和 trocar直接穿刺造成血管、内脏损伤及腹膜前气肿和大网膜气肿的可能[3,4]。本组 93例均一次性顺利完成脐窝右侧壁切孔直视下置入 tracar。同时 1.2cm切口很容易做到阑尾根部系膜及盲肠的显露,处理阑尾系膜及结扎包埋阑尾残端更为方便。

此术式能否顺利完成的关键是阑尾的显露和阑尾系膜的游离性活动度。由于阑尾炎发作时间长短不一,炎症程度不一,粘连强度不一,阑尾深浅位置不一,阑尾系膜长短游离度不一,每例阑尾炎术前腹腔内的具体情况都无法做出准确判断;此术式仅一把抓持钳穿过光镜内与光镜光轴呈 0°,抓持钳与光轴无法行多角度改变,极大限制了抓持钳操作范围,无论是显露阑尾的容易性与分离粘连的能力都不及二孔或三孔术式。由于此局限性,则使阑尾的整体切除率不及二孔或三孔法高,尤其是阑尾严重化脓,包裹粘连重,阑尾坏疽穿孔者其局限性更加明显。本组 93例中,经脐窝单孔切除 70例,切除率仅75.26%,尤其是在开展此术式的初始阶段对病例未作选择切除率更低。所以要提高脐窝单孔法切除率需比二孔、三孔法更严格选择病例,掌握手术适应症。我们的体会总体要求病程不超过 48小时,右下腹无明显腹膜炎体征者。而适应症的选择掌握是动态的,一是术前动态掌握发病时间及右下腹体征程度情况,二是术中掌握阑尾盲肠部情况,且更为重要。操作过程中遇到困难时不能勉强操作[5]。在脐窝单孔切除法在发现下列情况时,应改用二孔法或三孔法甚至中转开腹:右下腹回肠拥挤,阑尾无法显露;阑尾系膜短小,游离度不好(或腹膜外阑尾),拉出困难;阑尾严重坏疽或穿孔,阑尾与邻近脏器大网膜粘连严重,分离困难者,以及过度肥胖不适宜脐孔单孔法。

此术式切孔最大仅 1.5cm,将阑尾牵拉出切孔外操作极易污染切孔组织,有增加切孔感染之虞。在本组中,无一例发生切孔感染的情况。其做法是在手术结束时,反复用干纱布置于切孔内,然后用碘伏纱布置于切孔内一分钟,再用干纱布拭净,用可吸收线“8”字缝合腹膜、后鞘、前鞘一针及皮内一针,预防切孔感染效果良好。

脐窝腔镜阑尾切除术是对常规腔镜术式的一种改良术式,仅脐窝右侧壁皱缘一个小切孔,且十分隐蔽,手术时间和住院时间短,达到了最小创伤和痛苦,以及最大意义上的美容效果,受到患儿家长的好评,有值得推广运用的价值,但应严格掌握适应症。

[1] 李功俊,董明成.脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除术[J].中国微创外科杂志,2005,9(3):714-715

[2] 徐 波,代海平 .脐部单孔法腹腔镜小儿阑尾切除 46例经验[J].牡丹江医学院学报,2008,1(29):52-53

[3] 梁善强,王卡琳.小儿腹腔镜急性阑尾炎诊治的现状[J].宁夏医学,2009,32(2):591-594

[4] 曹 林,康 宁.小儿阑尾炎腹腔镜治疗的分析[J].中华小儿外科杂志,1999,2(20):26-28

[5] 周福全,彭 旭.二孔法腹腔镜辅助阑尾切除治疗小儿阑尾炎[J].临床小儿外科杂志,2007,8(4):29-30