关节镜下治疗半月板损伤 67例临床分析

林 涛,李子泉,张 斌,林 宏

(川北医学院附属南充市中心医院,四川 南充 637000)

半月板损伤为临床常见病,自 Brodhurst[1]首次报道了切开关节的半月板切除术以来,100多年来其一直作为半月板损伤的常用治疗方法。近年来更多地采用微创技术进行治疗。我院自 1995年 3月至 2007年 9月,采用关节镜下半月板部分切除术治疗 67例半月板损伤患者,近、远期疗效均令人满意,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料:男 27例,女 40例。左侧 33例,右侧 34例;内侧 29例,外侧 38例。年龄 18-59岁,平均 24岁。手术前病程 1个月 -10年。随访时间

1-7年,平均 3.5年。

1.2 手术方法:平卧位,患肢大腿中上段常规绑止血带。行硬膜外麻醉,采用膝前方内外侧入路,分别插入关节镜及手术器械,两者可交换入路操作。一般半月板损伤侧置入关节镜,对侧置入手术器械。术中常需在器械入路旁增加一入路,置入钳子夹住半月板破裂的部分以作牵引,便于切割。保留的半月板边缘部分用刨刀或等离子刀修理平整,切除的半月板碎片全部取出或冲洗干净。

1.3 术后处理:患者于术后次日即开始股四头肌锻炼,练习膝关节屈伸活动,扶拐行走。术后第 3天开始膝关节屈伸训练。术后 2周,关节屈伸超过 90°,同时开始负重,并可参加一般运动。

1.4 疗效评价:根据 Lysholm-Ⅱ评分系统[2],选择膝关节评分表,做术前及随访时膝关节功能评价。本组患者术前平均评分为 53分(41-69分)。

1.5 统计方法:配对 t检验。

2 结 果

本组 67例患者手术 66例获得成功,有一例半月板修复患者于术后 11个月因再次外伤症状复发,入院后再次行关节镜检再治疗,术中见原修复处未愈合且损伤加大。其中 63例 6个月 -21个月(平均 14个月)获得随访,随访时平均评分 89分(65-100分),优良率为 86.5%。

3 讨 论

膝关节内、外侧半月板具有重要的生物力学功能,它有吸收震荡、传递负荷、二次机械性稳定助于关节软骨的养护、提供抵御退行性关节疾病的保护性作用。Fairbank[1]认为半月板全切除术是骨关节炎产生的诱因,当修复或非手术治疗不可能时,半月板的水平样劈裂,放射状、瓣状、复杂和退行性的撕裂都不适合修复,部分或全部半月板切除仍然是必要的。但人们发现半月板切除后将导致膝关节载荷传导紊乱,从而加速关节软骨的退行性改变。Meara[1]认为,即使切除一小部分半月板,也会使承受压力异常而导致早期的半月板软骨退行性变,半月板应该保留越多越好。国内文献[2]也先后报告了经关节镜的半月板部分切除手术,认为疗效明显优于切开关节的半月板全切除术。

我们的治疗结果亦表明,与传统的切开关节的半月板全切除术相比,关节镜手术创伤小。本组患者均于术后次日即开始股四头肌锻炼,关节屈伸活动,扶拐行走。术后无需石膏托固定,避免了切开关节术后制动对早期功能恢复带来的不利影响[3]。至术后 2周时,关节屈伸超过 90°,行走接近正常,膝关节功能恢复快,患者能够尽早恢复原工作。由于膝关节 3个入口处应用可吸收线皮内缝合,无需拆线,术后 3天即可出院。部分患者在关节功能恢复的同时伴有负重位的关节活动痛。这主要是由于半月板部分切除或修整,股骨髁与其对应关系不适应,或多或少有“台阶”的病理表现[4]。这需要术后不断地关节“磨造”锻炼,以便尽早适应新的结构形成新的平衡。所以,与关节切开术相比,关节镜下治疗半月板损伤优点[5]如下:①切口小,产生损伤外观瘢痕的可能性小,尤其适于对美要求高的年轻女性;②炎症反应轻,康复快,重返工作快,节约住院费用;③无继发影响,清除了关节切开的继发影响,如痛性瘢痕、功能失衡等;④由于在镜下探查,使诊断更趋全面;⑤有可能进行关节切开术难以或无法完成的手术,比切开手术更容易完成;⑥大大减少了后遗症。

在手术过程中,我们注意掌握了以下原则:①去除游移的半月板片段,必须切除超出其正常活动范围的半月板撕裂部分;②保持半月板边缘外形一致,不能任其边缘凹凸不平,以免发生二次撕裂;③反复探查剩余边界以决定是否继续切除;④根据质地判断切除范围,尽可能多保留正常半月板组织;⑤保留半月板与关节囊结合部,不破坏关节的稳定性[6];⑥宁少勿多原则。由于保留了部分边缘半月板,使剩余的半月板尽可能适应关节面,从而仍能发挥一定的稳定关节的作用。本组患者的随访结果显示,膝关节的稳定性无明显破坏,X线片无明显退行性改变。部分患者做了双侧 X线片的对比,患侧和健侧无显著不同。关节功能接近正常,再次证实半月板的部分切除或修整的远期效果优于半月板的全切手术。同时,关节镜下手术可发现其他病变并同时治疗[7]。对一些镜下难以同时处理的情况,术后在医生的指导下进行正确的功能锻炼和相应的内科治疗[8]。

半月板切除可能发生关节内和关节外以下并发症,我们在手术中注意了并发症的防治[9]:①止血带伤:关节镜手术多在上止血带情况下进行,保持术野清晰以利手术进行。由于术者熟练程度不一,手术时间长短不一,因此应注意调节止血带压力。每次上止血带时间不超过 90分钟,探查时尽量不上止血带,以缩短止血带使用时间;②生理盐水外溢:手术入路切口应尽量小,注入关节腔的液压不可过大,尽量不使用压力泵;③关节软骨面损伤:所用器械不可强力插入关节间隙或在软骨面滑动,提高术者技能是最好的预防办法;④关节腔积血、渗液:抬高患肢 3-5天,暂停功能锻炼,在股骨髁内外侧沟处放置负压引流管,术后 24小时拔除,可减少关节内积血渗液。由于本组病例较少,随访时间短,可能有些并发症尚未发现,有待与同行进一步交流。

施行半月板手术要求有熟悉的解剖知识,手术操作要轻柔,切忌粗暴,结合手术器械及电视监视屏,做到手、脑、眼并用,要有立体定位感,这样才能更大程度地发挥该项微创手术的优点,避免并发症的发生。

[1] Yoshida M,Tamaki T,Kawakam i M.Indication andc linical results of laminoplasty for cervicalmyelopathycaused by disc herniation with developmental canalstenosis[J].Spine,1998,23(20):2391-2397

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