35例外伤性低颅压综合征的临床分析

代天均

(江油市人民医院神经外科,四川 江油 621700)

外伤性低颅压综合征起病隐匿,在临床上并不少见,其发生率为 3%-5%[1]。症状与颅内高压相类似,但处理方法迥异,须慎加区别。常因不能早期诊断或误诊导致处理不及时,影响治疗效果,甚至危及病人生命。我院自 2005年 1月至 2009年 12月共收治并确诊 35例外伤性低颅压综合征病例,均经临床及腰穿证实。经过综合治疗,效果满意,现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料:本组 35例,男 21例,女 14例。年龄 9-67岁,平均 46岁。致伤原因:车祸伤 15例,坠落伤 9例,挤压伤 6例,火器伤 5例;其中,重度开放性损伤 6例。入院时 GCS[2]计分:3-8分 8例,9-12分 24例,13-15分 3例。颅底骨折单纯脑脊液漏6例,颅底骨折脑脊液漏合并脑挫裂伤 12例,复合性硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血术后 10例,颅骨成形术后脑脊液漏迁延不愈 1例,开放性损伤清创术后 6例;其中,5例合并失血性休克,2例行气管切开术,3例伴中枢性高热。全部病例均行腰椎穿刺测压或侧脑室钻孔监测脑压,压力均低于70mmH2O。

1.2 临床表现:外伤性低颅压综合征的临床表现主要有[2]:①坐立或行走后头痛头晕加重,卧位缓解,即明显的体位改变性头痛,本组所有病例均有体位性头痛、头晕,6例出现嗜睡症状;②眩晕和呕吐,伴有心率减慢、血压偏低,本组 11例患者有恶心、呕吐表现,有 19例患者出现厌食症状;③部分严重患者头痛可向颈、肩、背甚至下肢放射,本组有 3例出现外展神经麻痹;④监测脑压均低于 70mmH2O,本组所有病例满足。

1.3 治疗方法

1.3.1 体位选择:平卧位,本组病例确诊后全部予以去枕平卧,对于较重的病人采取头低脚高位,抬高病人床尾 10°-30°,提高颅压。

1.3.2 腰穿及腰池引流:确诊前腰穿 26例,其中 10例外伤性蛛网膜下腔出血及 6例手术切口皮下积液或漏作为治疗手段释放脑脊液,每日或隔日 1次,共 3-7次,每次 10-20m l;切口漏行腰池引流 3例 ,每日 300-350ml,共 5-9天 。

1.3.3 综合治疗:①增加液体入量,补足生理需要量,静滴 0.5%的低渗盐水 1000m l/d。间断给予含5%CO2的氧气吸入;②鞘内注入生理盐水或过滤空气 10-15 ml 15例,椎旁硬脊膜外注射生理盐水20-30m l8例;③适当给予利于改善颅内低压的药物,如罂粟碱、新斯的明、垂体后叶素等。④避免长期、大剂量使用脱水剂和利尿剂,以免电解质紊乱及出现严重脱水状态。⑤对长期脑脊液漏患者应及时行脑脊液漏修补术,本组 3例患者行手术治疗。

2 结 果

35例患者经综合治疗 3-10天临床症状均完全消失,脑脊液压力恢复正常。3例外展神经麻痹 4-6周后恢复,1例老年病例治疗 3周后体位性头痛消失,1例脑脊液漏未愈者 4周行脑脊液鼻漏修补术后好转。

3 讨 论

颅脑外伤后低颅压综合征指侧卧位腰椎穿刺测得脑脊液压力低于 5.9mmHg产生的综合性症候群[1,2]。本组有 5例低颅压综合征发生于多发性损伤导致休克抢救治疗之后,脑血管床供血明显减少,造成脉络丛分泌脑脊液的功能发生障碍。这与脉络丛分泌机制抑制,脑脊液分泌减少有关[3-5]。在颅脑外伤后低颅压综合征的发生过程中,机体容量不足是主要原因[6-9],本组 36例患者均曾应用脱水剂和利尿剂,患者液体丧失过多而摄入不足。Franksson等[8-11]都指出当颅内压为 100-200mmH2O时,自腰穿针孔漏入硬脊膜外间隙的脑脊液 1天可达240m l。本组未确诊低颅压征前行腰穿 26例作为治疗手段,行腰椎穿刺放出血性脑脊液数次不等。另外,本组有 6例患者重度开放性颅脑损伤,脑脊液急性大量丢失,低颅压症状迅速出现;还有 6例颅底骨折单纯脑脊液漏,12例颅底骨折脑脊液漏合并脑挫裂伤,脑脊液经耳、鼻丧失过多[4],均引起低颅压。

脑外伤后外伤性低颅压综合征临床表现为体位性头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、厌食等,严重者可出现表情淡漠、嗜睡等意识障碍。治疗重点在于提高颅内压,重新恢复脑脊液的保护性水垫作用[4]。笔者的体会是对于颅脑外伤的病人,应严格掌握脱水药物的剂量,满足基本的生理需要量[5]。最好应用颅内压监护仪指导应用的时间和剂量[4],一旦有所好转应及时减用和停用。严格掌握腰穿的指征,尤其是伴有脑脊液漏患者,腰穿为相对禁忌,可以行脑室钻孔监测颅内压[1]。根据诊断及治疗目的不同,适度放取脑脊液[10,11]。本病一旦确诊,应使病人采用平卧位或头低脚高位,鼓励患者大量饮水,每日静滴生理盐水,对于较重的病人床尾抬高 10°-30°,适当增加液体入量,这样可以填补蛛网膜下腔容积和刺激脑脊液分泌[4,6,8,9],并适当给予有助于促进脑脊液生成的药物新斯的明、垂体后叶素等,鞘内注射生理盐水可直接填充蛛网膜下腔容积并刺激脑脊液分泌。如系腰穿引起脑脊液漏者,可采用硬脊膜外注射生理盐水消除硬膜外间隙的负压,阻止脑脊液漏。

低颅压综合征由于起病隐匿,临床上往往注重颅内压增高的治疗,却忽视了低颅内压综合征的发生,而二者处理方法相反。因此对颅内高压症状有所好转,又出现原发病无法解释的症状或原有症状加重时,应考虑本病发生的可能。本组中 4例于 3天后头痛加重 ,应与颅内血肿鉴别。颅内血肿头痛为进行性加重 ,无体位性变化 ,可伴视乳头水肿 ,晚期出现神经定位体征。总之,只要能准确的诊断,经过综合治疗,本病均能取得较好的转归。

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