26例内镜下胆管引流术的临床应用体会

杨太明，张建萍，杨佳臻，杨先莲

（临沧市人民医院内二科，云南临沧 677000）

26例内镜下胆管引流术的临床应用体会

杨太明，张建萍，杨佳臻，杨先莲

（临沧市人民医院内二科，云南临沧 677000）

目的：评价内镜下鼻胆管引流术及内镜胆管下内支撑引流术，通过其治疗胆道梗阻的应用效果。方法：常规ERCP后，根据病变选择适当的引流方式。结果：26例胆道梗阻患者实施了内镜下鼻胆管引流术和（或）内镜下胆管下内支撑引流术，疗效满意。结论：内镜下胆管引流术是解除胆道梗阻安全而且有效的方法，有广阔的应用前景。

内镜下鼻胆管引流术；内镜下胆管下内支撑引流术；胆道梗阻；临床应用

随着内镜技术的发展，内镜下治疗胆、胰疾病的技术越来越受到人们的重视，临床应用范围逐渐扩大，内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）和内镜下胆管内支撑引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）已成为良、恶性胆道梗阻的首选治疗方法，是解除胆道梗阻安全、有效的方法〔1〕。我院自2002年1月至2007年12月对26例胆道梗阻患者实施了ENBD和ERBD，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 先经B超、CT诊断为胆道梗阻的患者26例，其中男7例，女19例，患者年龄为35～84岁，平均年龄66岁。伴高血压5例，糖尿病4例。根据病因分成良性组（21例），均为胆管结石伴急性胆管炎（其中重症胆管炎6例，伴急性胰腺炎8例）；恶性组（5例），包括中段胆管癌伴急性胆管炎1例，Vater’s壶腹癌3例，晚期胰头癌1例。

1.2 器械 PENTAX ED-3430型电子十二指肠镜，操作内径3.7mm；01ympus、Cook胆道内引流管（直径8F）及推进器系统；01ympus、Cook鼻胆管引流全套（直径7F），Boston导丝（直径0.035’）。

1.3 方法 良性组均实施急诊ENBD；恶性组中对1例胆管癌伴急性胆管炎者实施ENBD，对1例内镜逆行胆管造影（ERCP）影像不清而疑及Vater’s壶腹癌者，先行ENBD 1周后，再经ENBD导管胆道造影确诊，并改行ERBD，余2例Vater’s壶腹癌和1例晚期胰头癌者均直接实施ERBD。

2 结果

两组病例经ENBD和（或）ERBD治疗后，急性胆管炎患者胆道感染得以迅速控制，多于2～4h后症状缓解，体温下降，体征减轻或消失；48h后黄疸开始消退，可以进食，从而免于急诊手术；待3～5d后，可经ENBD管造影，进一步确诊并安排择期手术。其中良性组根据胆管结石的性质、部位与数量实施胆总管切开取石、T管引流术4例，腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术3例，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）5例，其中内镜下网篮取石3例，自然排石2例；重度梗阻性黄疸者得以迅速减黄，改善了肝肾功能。除1例晚期胰头癌仅行ERBD姑息治疗外，均在ENBD和（或）ERBD治疗2～3周，总胆红素降至正常。

3 讨论

3.1 ENBD和（或）ERBD的临床应用价值 随着内镜技术的发展，内镜下胆、胰疾病治疗技术越来越受到人们的重视，临床应用范围逐渐扩大，ENBD是简便、安全、有效的胆道引流方式，它不仅能引流出胆道内的感染性胆汁，减轻胆道压力、退黄、控制炎症，而且可随时造影、反复冲洗、灌注药物，改善患者的全身情况。但它并不能解除梗阻病因，所以当急性梗阻性化脓性胆管炎得以控制后，应及时根据需要选择EST取石术或进行外科手术治疗，而外科手术创伤重，常因患者耐受力差而风险大，其死亡率均明显高于内镜治疗组〔2-3〕，尤其年老体弱患者死亡率更高，可放置塑料或记忆金属胆道内支架替代治疗，故ERBD显示出一定的优越性。而传统的内科综合治疗因无法解除胆道梗阻而疗效不佳。ENBD和（或）ERBD必要时还可以行内镜下活组织和刷细胞学检查以鉴别良性、恶性病变，阳性率可达61.1%〔4〕。

3.2 ENBD和（或）ERBD的适应证与禁忌证 ENBD导管可接负压吸引袋，引流好，可施行抗生素溶液胆道冲洗，也可重复胆道造影，故ENBD主要适合于急性胆管炎、急性胰腺炎患者，尤其适合重症胆管炎、胆源性败血症、年迈多病以及不能耐受开腹手术者。对ERCP造影不清，尚需在胆道减压后再次造影者亦适合先行ENBD。而ERBD能长期充分引流胆汁进入肠道，不会造成大量胆汁丢失、可纠正水电解质平衡失调、消化功能下降、脂溶性物质吸收障碍、维生素K缺乏以及肠道缺乏胆盐等，故ERBD适合于胆道中下段恶性梗阻伴梗阻性黄疸者，尤其适合重度梗阻性黄疸伴肝肾功能不全，需要术前减黄者。晚期恶性梗阻性黄疸不能手术者亦较适合行ERBD姑息治疗。对急性胆管炎与重度梗阻性黄疸并存者可先行ENBD，待胆道感染控制后，再行ERBD减黄。对于高位胆管癌，尤其是侵犯到二级胆管的病例，则需借用PTC与PTCD技术辅助实施ENBD与ERBD。至于ENBD和（或）ERBD的禁忌症主要为不宜实施ERCP或行ERCP失败者。最重要的是，ENBD或ERBD应与ERCP同时进行，否则会增加患者的痛苦和费用，增加并发症的发生率〔5〕。

3.3 ENBD和（或）ERBD术的护理 ENBD和（或）ERBD术创伤轻，痛苦小，但仍属于手术范畴，多数病人会产生恐惧心理，因此，术前应对患者进行心理护理〔6〕，向病人详细说明ENBD和（或）ERBD术的特点和诊治过程中可能出现的不适，使病人了解检查治疗的必要性，以保持术前和术中良好的心理状态，这是操作能否顺利进行的前提〔7〕。术后ENBD引流管观察和护理极为重要，要妥善固定，保持引流通畅、有效。术后患者常有咽部异物感，恶心，并担心导管脱出，十分紧张而不能进食、吞咽。故应反复耐心向病人解释，采取适当体位，鼓励进食及适当活动。对引流欠通畅或合并化脓性胆管炎的患者，在医生指导下用无菌生理盐水+庆大霉素或敏感抗生素冲洗鼻胆管，每日2次。加强ENBD和（或）ERBD手术前、后护理，是保证ENBD临床疗效的重要环节〔8〕。

〔1〕雷宇峰，刘变英.内镜下胆管内、外引流术治疗梗阻性黄疸〔J〕.世界华人消化杂志，2002，10（12）：1474-1475.

〔2〕张宽学，董雷，张晓辉.ERCP对肝外胆管癌的诊断价值〔J〕.新消化病学杂志，1997，5（5）：317-318.

〔3〕杨敏，刘兴，巴善铎，等.125例梗阻性黄疸的ERCP诊断分析〔J〕.世界华人消化杂志，1998（6）：740.

〔4〕Gray R.Percutaneous biliary drainage with emphasis on hilar lesions〔J〕.Can J Gastroenteroll，1990，（4）：579.

〔5〕李兆申，许国铭，孙振兴，等.急性胰腺炎早期ERCP及内镜治疗66例〔J〕.世界华人消化杂志，1998，（6）：150-152.

〔6〕杨义芳，罗茂华，何德蓉，等.鼻胆管引流在ERCP术后的临床意义与护理〔J〕.护士进修杂志，2007，22（17）：1599-1600.

〔7〕周剑英.经内镜鼻胆管引流术的护理体会〔J〕.中华腹部疾病杂志，2003，3（10）：748.

〔8〕王英.ENBD治疗梗阻性黄疸的配合及护理〔J〕.临床医学，2004，24（9）：19-20.

The Clinical Application of Endoscopic Nasobiliary Drainage and Endoscopic Retrograde Biliary Drainage

YANG Taiming，ZHANG Jianping，YANG Jiazhen，YANG Xianlian
（Second Medical Department,People's Hospital of Lincang County,Lincang,Yunnan 677000,China）

Objective:To evaluate the application value of endoscopic nasobiliary drainage（ENBD）and endoscopic retrograde biliary drainage（ERBD）on biliary obstruction patients.Method:To select the proper method of biliary drainage according to the pathological changes after endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Result:26 biliary obstruction patients can get satisfactory clinical effect by ENBD and ERBD.Conclusion:ENBD and ERBD are safe and effective for the biliary patients.As new techniques，they have good prospects in clinical application.

ENBD;ERBD;biliary obstruction;clinical application

R575.7［文献标志码］B［文章编号］1672-2345（2010）02-0045-02

2009-11-18

杨太明,副主任医师，主要从事消化内科研究.

（责任编辑 张 焕）