镜下钬激光肝内外胆管碎石取石 38例临床研究

江志远 陈华锋 谈瑞芳 何启雄

肝内外胆管结石的处理至今仍是胆道外科的难题之一,特别是肝内胆管结石,保守治疗效果差,易反复。一般均需要手术治疗,但是传统肝叶切开取石手术难度大,效果欠佳,对患者创伤极大,而且术后容易出现胆漏等并发症,术后难以恢复,易复发等特点令患者望而却步。现在内镜技术的发展,开辟了治疗肝内胆管结石较理想的方法,甚至可以起到外科手术起不到的作用,目前钬激光技术已广泛用于泌尿外科以及胆道外科,我院从 2006年 1月至 2010年 2月对 38例肝内外胆管结石患者进行了经内镜下钬激光碎石取石治疗,取得了满意的效果,现报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料 本组 38例患者,男 25例,女 13例,年龄 45～65岁之间。平均 53岁。38例患者中病史 3个月到 10年不等。全部患者均有不同程度的腹痛及黄疸,部分患者合并有发热。全部患者均术前行上腹部 B超以及 CT检查确诊。其中胆总管结石合并肝内左右肝管结石 22例,胆总管结石合并左肝管结石 7例,胆总管结石合并单纯右肝管结石 3例,单纯左右肝管结石没胆总管结石 4例,其中有 2例还合并肝左外叶结石,全部患者均有不同程度的胆总管扩张,胆总管内径最小均达到 1cm。全部患者均合并有不同程度的胆囊炎,并且全部术前进行肝脏的功能评估,肝功能 ChildA级 32例,B级 6例。

1.2 设备及器械 激光机为爱科凯能科技有限公司 ACUH2C钬激光治疗机,光纤末端脉冲能量 0.5～3.5J,最大平均输出功率 40W,频率 5～20Hz。上海医兴仪器有限公司的CHS-2纤维胆道镜,以及狼牌的输尿管镜

1.3 手术方法 采用硬膜外或全身麻醉。常规做右上腹直肌切口或肋缘下斜切口,常规先做胆囊切除后分离肝十二指肠韧带前浆膜组织,显露胆总管,穿刺证实为胆总管后纵行切开胆总管前壁 1～2cm,吸干净胆汁后先取胆总管取石,取清胆总管结石后再用取石钳向上探查肝总管是否有结石,取清结石后,即用输尿管镜从胆总管切口进去,分别进入到左右肝管,二三级胆管内发现结石后接入钬激光进行碎石,随后即时冲出碎石。难冲出的结石或远端胆管则改用胆道镜进入用网篮取石。反复上述步骤。直到探查各级胆管均无结石残留为止。对于左肝外叶结石,接近肝实质时,于肝实质表面切开,用取石钳取出结石后再用内镜顺肝实质切口进入探查碎石取石。干净后再用肠线间断缝合肝实质。封闭切口。然后将纤维胆道镜置入胆总管向上下进一步探查,最后确认肝内胆管、胆总管没有结石残留,胆总管下端出口通畅。全部放入”T”管引流,缝合胆总管。常规放置腹腔引流管连同“T”管于右上腹引出。术后 2周,常规通过“T”管行胆道逆行造影,对怀疑胆道有残余结石者,术后 3～4周胆道镜经“T”管窦道探查、取石。无法一次取净者继续置入“T”管,以备再次取石。

2 结果

本组 38例患者手术均获成功,手术时间 90～180min,平均 150min。术后 35例患者恢复良好,仅 3例患者术后出现轻度急性肝功能损害,经过抗炎护肝降酶营养支持治疗后恢复正常。术后两周经 T管造影及 CT复查提示,38例患者中胆总管均无结石残留,28例患者肝内外结石全部取清,肝内外胆管仍见扩张。10例患者左肝远端小胆管内仍有少量结石残留,其中 4例患者左右肝远端小胆管内均有少量结石残留。其中 3例分别于术后 10个月、18个月再次出现胆总管结石,2例患者再次行胆总管切开取石后“T”管引流术。1例胆总管切开取石后因胆总管下端狭窄再行胆总管十二指肠吻合术。其余患者随访 12～36个月,无胆总管结石复发。本组未能取尽结石的原因:①结石位于三级以上胆管角度较大或胆管狭窄细小,输尿管镜、胆道镜均难以到达;②因为肝内胆管分支多,术中有时会出现探查不全现象,形成遗留结石。

3 讨论

钬激光是目前众多外科手术用激光较新的一种,为脉冲式激光,工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光波长为 2100nm,可通过软光纤传送。目前逐渐广泛应用于胆道外科。而且钬激光碎石具有以下优点及特点[1]:由于肝胆结石患者的胆管壁均有不同程度的增厚,而钬激光穿透深度浅,组织穿透度 ＜0.5mm,以及钬激光方向性好,能量的95%被周围 5mm的水介质吸收,激光脉冲发射时间(0.25 ms)远小于组织的热传导时间,周围组织热损伤小。而且钬激光波长恰好位于水的最强吸收区域,在与水接近的人体体液中能产生高能量的共振。碎石时首先光纤末端与结石表面接触,然后发射激光,结石表面的水被气化,形成空泡,将能量传至结石,引起结石碎裂,水吸收了大量的能量,从而减少了对周围组织的损伤。因此钬激光碎石为肝内胆管结石的治疗提供了一种理想的手术方法。

肝胆管结石病因复杂,手术种类多,而且肝内胆管多发结石多见,单纯肝实质切开取石不能满足患者实际需要,术后残留结石率和结石复发率均较高,而且创伤大,大部分患者不能取清结石,术后还反复发作胆管炎,最终出现胆管狭窄。给患者带来巨大的痛苦和经济、精神负担。现在随着腔镜技术发展及钬激光技术出现,内镜联合钬激光为治疗肝内外胆管结石提供了新的手段。我们采用输尿管镜、胆道镜联合钬激光技术,创伤轻,对胆道损伤小,利用内镜直视下取石,避免了单纯用取石钳、刮匙对胆道的机械性损伤,而且可以通过内镜进入肝内二三级及以上胆管内进行钬激光碎石取石,结石取净率高,并发症少,手术效果肯定。

输尿管镜为硬镜,长度相对较短,进入较低位的肝内胆管较为容易,容易固定,操作上较胆道镜方便,但是一般只能进入到三级胆管,对于角度较大或较高位的胆管,合并有胆管狭窄的情况,特别是左肝外叶胆管。因为与左肝管角度几乎成直角,硬镜极难进入。这时候则需应用胆道镜配合钬激光进行碎石取石。弥补硬镜之不足。临床实践证明,钬激光配合输尿管镜、胆道镜进行肝内胆管碎石取石,操作更方便,结石取净率高,并发症少,手术效果肯定。另外如果结石接近肝表面。可以直接于肝表面切开,取石后再用钬激光配合输尿管镜、胆道镜进行碎石取石。也弥补输尿管镜、胆道镜单从胆总管进入肝内碎石取石之不足,效果肯定。

肝内外胆管碎石取石后,一般情况下均放置“T”管,”T”管有利于术后观察胆道情况和处理胆道残余结石。对于梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆管内有泥沙样结石或结石松软易碎者,及术中无法确定胆管结石是否取净者,更应放置“T”管引流,方便术后处理。若胆道有残余结石,可术后经“T”管窦道再次应用钬激光配合胆道镜进行 2期碎石取石术。术后“T”管拔除及 2期应用胆道镜碎石取石时间各有不同。朱明德[2]等认为“T”管窦道形成一般需要 6周左右才能牢固。朱江帆[3]认为“T”管窦道形成需要 2～3周时间。我们均在 3～4周时拔除“T”管,进行胆道镜探查、取石,无胆漏及副损伤发生。经过术后 2期碎石取石。使原来结石有残留得以取清。创伤少、效果好,不用再次开腹手术。

综上所述,我们认为输尿管镜、胆道镜联合钬激光技术治疗胆道结石充分体现了微创技术在胆道外科中的优越性,镜下钬激光碎石为胆道残石的治疗提供了一种新的选择。而且本技术操作较为简单,对胆道创伤较少,极少出现胆道出血等并发症,此技术,在基层医院均可以开展,极具有推广价值。

[1]钟准,牟莉,宁夏平.纤维胆道镜联合钬激光碎石治疗术后残余结石.浙江临床医学,2007,(5):585-586.

[2]朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社,2001:10.

[3]朱明德,方驰华.胆管结石的微创治疗进展.中国微创外科杂志,2005,5(4):302-304.