围绝经期妇女骨质疏松的诊断与保健治疗

高雅琴 常纪 乔杰

妇女的生育能力与性活动从正常的时期，逐渐减少到完全停止而进入老年期，这一过程称之为更年期，其突出的标志是绝经。这一过程可分为绝经前期、绝经期和绝经后期，又称围绝经期。绝经前期是指卵巢功能开始衰退的时期，一般从40岁开始，历时6～8年;绝经期是指闭经达1年以上，最后一次月经期即定为绝经期;绝经后期是指月经停止后至卵巢内分泌功能完全消失，约持续6～8年。围绝经年龄段妇女约占总人口的10%，即我国约1.3亿以上。围绝经期妇女可出现许多并发症，其中骨质疏松是重要的改变，50岁以上的中国妇女中1/3患有骨质疏松，并且其发生是个逐渐过渡的过程，有隐匿性，髋骨和脊柱骨折的发病率高，将增加病残率，其死亡率也特别高［1］，故需引起足够的重视。

1 骨质疏松的诊断

1.1 诊断方法 骨密度测定(BMD)是诊断骨质疏松症的金标准，BMD值可反映70%骨强度。2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨强度的定义:骨强度由骨密度及骨质量决定，并共同决定骨骼的坚实程度。骨密度测定的方法，双能量X线(DEXA)是国际上公认的检查方法。

1.2 诊断标准 依据世界卫生组织在1994年香港国际骨质疏松会议及1998年瑞士会议制定的诊断标准:基于DEXA的测定，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1-2.5个标准差之间的为骨量低下(骨量减少);降低程度大于、等于2.5标准差为骨质疏松;降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处时为严重骨质疏松(Guidelines for preclinical evaluation and Clinical trials in osteoporosis，1998，Geneva).目前也用T-Score(T值)表示，即T值≥-1.0为正常，-2.5≤T值≤-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松。

另外，实验室检查常用的指标有:血清钙、磷、25-羟维生素D3及1，25-双羟维生素D3。骨形成指标:血清碱性磷酸酶(ALP)、骨钙素(OC)、骨碱性磷酸酶(BALP)、I型前胶原C端肽(PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标:尿钙/肌酐比值、I型胶原C端肽、尿吡啶啉(pyr)脱氧吡啶啉(d_pry)、尿I型胶原C端肽(u_CTX)和N端肽(U-NTX)。

2 骨质疏松的预防保健

围绝经期妇女，随着雌激素分泌的减少，骨丢失增加，同时成骨细胞功能减弱，骨质吸收加速，导致出现骨质疏松症，尤其在支持重力的脊柱、髋骨、四肢骨最为明显。据统计，60岁以上妇女与同龄男子发生骨折之比为10:1，而一旦发生骨折，表明骨质疏松已较严重，丢失的骨质很难再回复。从更年期妇女出现症状的平均年龄来看，应在40岁前开始进行保健。骨质疏松的防治原则是增加BMD，降低骨转换率。初级预防的对象是从未发生过脆性骨折，但存在骨质疏松症危险因素，或骨密度测定-2.5＜T≤-1.0者，预防的目的是防止发生骨折，有过一次骨折再次发生骨折的可能要增加数倍。

2.1 基本措施

2.1.1 加强围绝经期妇女的健康教育 为围绝经期妇女提供各种有效的社区医疗和保健服务，并通过心理咨询门诊、书报杂志、专题讲座、电视广播等形式引导其形成积极的态度和健康的生活习惯(合理饮食、运动、戒烟酒及减少被动吸烟等)，从而以乐观的态度树立克服不适症状的信心。

2.1.2 运动疗法 运动不仅能促进机体代谢，还能刺激成骨细胞，适量的负重运动可以增加骨密度，防止骨质疏松。步行、慢跑被认为是最为适合中老年的一种运动方式［2］，每周3～5次的有氧和负重运动，每次30～60 min，可获得运动的最大效果。但应避免跌倒，加强自身保护。同时要增加日晒时间，自然补钙。

2.1.3 饮食保健 保证营养素摄入的平衡，一方面少吃或不吃含动物脂肪和胆固醇较高的食物，防止肥胖给骨骼带来的额外负担，减少负重、笨拙所致的骨折风险;另一方面，国际骨质疏松基金会推荐每天应摄入1200 mg元素钙，国人钙的摄入量远低于推荐量，所以提倡积极的饮食补充［3］，要多吃富含蛋白质及富含钙质和维生素的食品，奶制品是最好的来源，另外还有沙丁鱼和谷类等。

3 药物治疗

已有骨质疏松症(T≤-2.5)或已发生过骨折者，属二级预防和治疗，此类患者需要辅以药物治疗。

3.1 双磷酸盐类 主要作用于破骨细胞，降低骨转换，阿仑磷酸盐制剂能明显提高腰椎及髋骨骨密度，降低椎骨及髋骨的骨折风险。

3.2 降钙素 抑制破骨细胞活性及减少破骨细胞数量，还有明显的缓解骨痛的作用。

3.3 选择性雌激素受体调节剂(SERMs)抑制破骨细胞活性，降低绝经后妇女骨转换至绝经前水平;阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折的发生率。

3.4 雌激素类 研究报道65岁以上的绝经后妇女，血雌激素水平在10～25 pg/ml者，与雌激素水平＜5 pg/ml者相比，骨密度前者明显高于后者，而后者的骨折率是前者的2.5倍。从大量的随机对照临床试验(RCT)得出的证据表明，雌激素及雌孕激素治疗可减少骨质疏松性骨折，对个年龄段有次风险的妇女，性激素的治疗都是预防骨质疏松症的有效方法［4］。绝经早期妇女0.75 mg经皮应用雌二醇凝胶联合100 mg天然孕激素改善椎体和股骨颈的骨密度效果最佳，但应严格按照性激素应用的适应证及禁忌证执行。植物雌激素不能预防骨丢失。

药物治疗要制定合理的用药方案［5］:合适的计量(最低有效量)、剂型、应用时限等。方案要个体化，并定期随访和安全性预测，特别是子宫、卵巢和乳腺。

［1］Management of osteoporosis in postmenopausal women:in2006 position statement of The North American Menopause Society.Menopause 13;3(2006):340-367.

［2］吴楠，尚丽新，高桂卿，等.围绝经期综合征的临床表现与治疗策略.人民军医杂志，2009，(5):326-333.

［3］周珏.浅谈妇女更年期保健.现代中西医结合杂志，2006，(15):7902.

［4］欧洲男女更年期协会2004/2005关于围绝经期和绝经后激素补充治疗的立场声明.更年期医学，2002，(8):14.

［5］杨淑宏，曹莉萍.更年期妇女常见病症及保健措施.中国临床保健杂志，2007，10(5):559-560.