股骨近端锁定解剖接骨板治疗老年不稳定股骨转子间骨折疗效分析

林继臻

股骨转子间骨折多见于老年人骨折。由于老年患者常常合并内科疾病如高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等,治疗的难度大,死亡率高。不稳定型骨折是股骨转子间骨折中最常见的骨折类型,而切开复位内固定是公认的标准化治疗方案。本院 2006年 8月至 2008年 12月采用股骨近端锁定解剖接骨板治疗老年不稳定型股骨转子间骨折患者 26例,疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 26例,男 12例,女 14例,年龄 65～86岁,平均74.6岁。26例骨折中,18例跌倒摔伤,5例车祸伤,3例高处坠落伤。参照股骨转子间骨折改良Evans分型标准,Ⅱ、Ⅲ型和Ⅳ型为不稳定型,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 10例和Ⅳ型 3例。合并高血压病 11例、冠心病 9例、糖尿病 7例、慢性支气管炎 4例、脑梗死 3例,治疗相关内科疾病稳定后再进行手术。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科牵引床上。取股骨大转子顶点的近段前方处至转子下股骨近端约10 cm切口,切开阔筋膜,从后缘切开阔筋膜张肌,电刀自后向前切断部分股外侧肌起点,显露骨折端及股骨大转子。在牵引床下牵引复位,C型臂X线机透视下复位满意,尤其注意大小转子的复位。将股骨近端锁定解剖接骨板体部及翼连接的颈部对应大转子下股骨外侧骨质,沿股骨头颈方向前后平行临时穿入,作为拧钉的标准导向克氏针,以免螺钉穿出股骨颈。然后依此克氏针作为导针逐个打入其余导针并拧入长度合适的 3枚松质骨螺钉。再次 C臂机透视满意后,股骨干部可根据骨折线长短拧入 4～5枚皮质骨螺丝钉。最后透视股骨颈轴位以确认螺钉在股骨头颈内。依次关闭切口。

1.3 术后处理 患肢常规外展中立位,术后 24～48 h后拔除引流管,术后 24 h鼓励患者坐起,进行股四头肌、腓肠肌的等长收缩锻炼。术后 4 d后行髋、膝、踝关节自主功能锻炼,注意翻身拍背,鼓励咳嗽、咳痰。根据随访 X线片结果决定何时负重。术后 12 h开始皮下注射低分子甘素预防下肢深静脉血栓形成,连续 10～12 d。

2 结果

26例患者全部随访,随访时间 6～15个月,平均 8个月。骨折愈合时间 3～5个月,平均 3.8个月。本组患者术后均无伤口感染。本组患者术中出血 100～280ml,平均出血 140 m l,手术时间 35～60 min,平均 48min。临床疗效参照黄公怡[1]标准评定:本组优 16例,良 7例。5例出现并发症,其中1例肺部感染,1例下肢深静脉血栓,2例颈干角减少,1例出现松质骨螺钉拔出。

3 讨论

3.1 不稳定型股骨转子间骨折特点 多见于老年患者,具有以下特点:内侧骨皮质断裂或粉碎,常合并小转子骨折或大转子骨折,骨折极不稳定,复位困难。此外,患者大多合有明显的骨质疏松症,骨骼质量差等特点,内固定容易失败[2]。转子间骨折不稳定型临床包括EvansⅢA、ⅢB及Ⅳ型骨折。EvansⅢA骨折的特点是小转子骨折、内侧骨质压缩和股骨距破坏。EvansⅢB型骨折的特点是常合并大转子骨折或存在转子间冠状面骨折。EvansⅣ骨折的特点是同时合并大小转子骨折,股骨粗隆部粉碎成至少 4个骨折块以上。对于不稳定骨折无论是解剖复位还是非解剖复位,其目的都是要获得稳定的复位。

3.2 常见并发症及其预防的预防 此类患者大多是 65岁以上,往往合并有骨质疏松和内科疾病等[3]。入院后要仔细询问病史,进行全面的体格检查和详尽的实验室检查,积极治疗患者原发疾病,必要时请相关科室会诊协助治疗。术前仔细评估患者的麻醉和手术耐受程度,尤其要关注下肢深静脉血栓形成,在老年股骨转子间骨折治疗过程中,发生率较高,术前要常规检查 D-二聚体和下肢血管彩超,了解具体情况,并根据情况做相应处理。术后髋内翻也是一个常见的并发症。本组病例出现髋内翻 2例,多与术中骨折复位不良、负重偏早有关。并发症的预防:①处理相关内科疾病,如控制血压、调整血糖,预防血栓等。②患有骨质疏松者,给予纠正骨质疏松治疗。③术后再坐起及翻身扣背,减少卧床带来的静脉血栓形成、肺部感染及褥疮等。早期不负重功能锻炼,可促进血循环建立及骨痂形成。④晚负重,根据骨折及复位内固定情况,决定负重时间。⑤髋内翻的预防尤其要注意术中对内外侧皮质粉碎骨折造成骨质缺损者给与植骨,使其保持完整的生物力学。另外不易过早负重[4]。

3.3 股骨近端锁定型解剖钢板的特点 骨折稳定性有 5个决定因素:骨骼质量、骨折类型、复位情况、所用内固定物的设计和植入物在骨内的位置。DHS、PFN等作为治疗股骨转子间骨折的常用的内固定材料,对稳定型骨折取得了良好治疗效果,但对于不稳定型骨折易出现骨折移位、髋内翻和股骨头颈内螺钉切割等并发症,导致手术失败高达 24%～56%[5,6]。

股骨近端锁定型、解剖型接骨钢板是一种新型的具有内固定支架功能的内固定装置,其螺钉与接骨板通过特别设计的带锁头螺钉与接骨板的螺纹孔相锁定,组成一个整体。具有支持和成角稳定作用,更适合于骨质疏松和复杂粉碎性骨折。其保持了骨骼的生物学整体性,利用成角稳定作用减少了螺钉的使用数量,允许术后早期功能锻炼。股骨近端接骨钢板设计呈勺型,其体段与普通的股骨加压接骨板一致,其头颈部更加符合股骨转子部解剖外形。头部较薄呈椭圆形,有一定的弧度,整块钢板与股骨近端骨骼外形匹配,不必术中塑形,呈“品”字状分布的 3个松质骨螺钉孔可根据骨折情况安上螺钉固定,使各种类型的复杂骨折的复位固定操作简单化。应该指出,对于老年不稳定股骨转子间骨折,任何内固定物都不可能做到坚强的固定,解剖钢板也不列外。股骨近端解剖钢板固定后发生髋内翻除与患者骨骼质量(骨质疏松)及骨折类型有关外,主要与钢板本身抗剪力差也存在一定关系。

总之,股骨近端锁定型解剖钢板具有操作方法简单,技术要求相对低,可缩短手术时间,减少术中出血,固定牢靠,并发症少,抗旋转力强,能在早期进行功能锻炼,患肢功能恢复快,疗效满意率高等特点,能够满足老年不稳定型股骨转子间骨折内固定的要求。

[1] 黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析.中华骨科杂志,1984,4(6):349-351.

[2] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur.JBone Joint Sune(Am),2001,83:643-650.

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