无骨折踝关节损伤 31例治疗体会

马继君

本院自 2006年 10月至 2009年 10月收治无骨折踝关节损伤 31例,依损伤程度不同分别采用非手术及手术治疗,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 31例,男 19例,女 12例。年龄 12～56岁,平均 34岁。其中 12岁 1例,12～24岁 17例,25～35岁 1例,36～56岁 12例,摔伤扭伤 25例,交通事故伤 4例,高处坠落伤 2例。

1.2 损伤分型 Ⅰ型 16例,Ⅱ型 11例,Ⅲ型 4例。

2 治疗方法

2.1 Ⅰ型、Ⅱ型损伤采用非手术治疗。

2.1.1 固定方法 根据损伤情况分别选用中立位、内翻位或外翻位固定。

2.2 Ⅲ型损伤手术治疗。

2.2.1 麻醉方法 硬膜外麻醉。

2.2.2 手术方法 根据应力位下 X线片决定手术入路:如下胫腓关节分离,在下胫腓联合水平外侧取纵切口,于腓骨外侧平行胫距关节向胫骨前内侧钻孔,1枚 4.5mm松质骨螺钉固定。如距骨倾斜角大于 15°时,行外踝前下方弧形切口,清除血肿后将断裂外侧副韧带“8”字缝合。

2.2.3 固定方法 术后下胫腓分离采用足中立位石膏固定;外侧副韧带断裂采用外翻位石膏固定。3周后部分负重,6周后完全负重。

3 治疗结果

按如下标准评定。优良:踝关节功能正常或接近正常,无不适,X线片示踝穴正常;可:踝关节功能尚可,走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛,X线片示踝穴内侧间隙稍增宽,无骨性关节炎改变;差:有负重痛,走路时踝关节肿胀、疼痛,X线片示踝穴间隙不均匀,有骨性关节炎改变;本组 31例随访 12个月,非手术组 27例均为优良,手术组优良 3例,可 1例。

4 讨论

4.1 无骨折踝关节损伤机制及分类 无骨折踝关节损伤中以侧副韧带损伤和下胫腓联合损伤最为常见,可以单独发生,但多数情况下复合发生,常因一种损伤较重掩盖了另外韧带损伤而致漏诊。下胫腓联合、踝关节内、外侧副韧带对维持踝穴的完整、踝关节的稳定具有重要作用。损伤情况下单一韧带的断裂、松弛或多组韧带同时损伤,维护关节稳定能力下降都可造成踝穴的宽度增加,距骨在踝穴内活动度增加,造成踝关节不稳定,处置不当或不处理可发生创伤性关节炎,严重影响关节功能。下胫腓联合由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧面构成,由下胫腓韧带复合体维持稳定。踝关节的关节囊前后松弛,两侧较紧;踝关节的后韧带较薄,这样的解剖结构利于踝关节的屈伸活动。踝关节的内、外侧副韧带比较坚强。内侧副韧带又称三角韧带,分深浅两层。外侧副韧带分三束,不如内侧坚强,且外踝长于内踝,外侧副韧带损伤多于内侧副韧带损伤。当运动过程中足发生内、外翻着地或过伸、过屈及外展外旋等过度应力,可造成内、外侧副韧带或下胫腓联合的损伤、断裂或距骨脱位。韧带损伤多采用 3°划分法:Ⅰ度为轻微的韧带损伤,Ⅱ度为韧带的不完全性损伤,Ⅲ度为韧带的完全性撕裂。

4.2 无骨折踝关节损伤的诊断 无骨折踝关节损伤易发生漏诊,主要是因为临床体征不明显,轻度损伤仅有踝关节局限性压痛,大部分仍可行走;接诊医师对踝关节损伤机制认识不充分,过多注意是否有骨折发生,当无骨折时忽视了韧带损伤的存在;常规 X线片踝穴增宽及分离往往仅 1～2mm,易被忽视;多数情况下接诊医师没有根据查体的具体情况拍必要的应力位X线片及双侧X线片对比片;Ⅰ型、Ⅱ型损伤因常规X线片表现阴性更易漏诊,往往造成慢性陈旧性损伤,将不可避免引起创伤性关节炎,长期影响关节功能,即使后期进行修复手术踝关节面损伤已不可避免,功能也无法恢复正常。因此要详细询问受伤机制,细致查体,并进行必要的辅助检查,如应力位摄片、CT、MRI等,建议常规双侧对比检查。检查下胫腓联合损伤的临床试验包括:Cotton试验(距骨有内外方向的过多活动为阳性)、踝关节外旋试验、下胫腓联合挤压试验、腓骨横移试验(腓骨前后移动引起下胫腓联合处疼痛为阳性)、侧向试验;检查外侧副韧带损伤的试验有足内翻试验等。阅 X线平片时应观察:踝穴内侧间隙(即内踝与距骨关节面的间隙);腓骨与胫骨前结节的重叠程度;下胫腓联合间隙;距骨倾斜角度;踝穴宽度等。在正常踝穴位(小腿内旋20°位踝关节正位片),腓骨与胫骨前结节重叠程度不小于同一水平腓骨宽度的 1/3,下胫腓联合间隙不超过 3 mm,踝穴内侧间隙 ＜3mm,如任一数值发生改变,即可诊断下胫腓联合分离;强力内翻位片距骨有倾斜角大于 15°,即可诊断外侧副韧带损伤。

4.3 无骨折踝关节损伤的治疗 Ⅰ型、Ⅱ型损伤没有下胫腓联合分离和踝关节内、外侧副韧带断裂,多不伴骨折、脱位,预后较好,采用非手术治疗,包括手法复位石膏固定、功能治疗、药物治疗,如抬高患肢、冷敷、加压包扎、弹性绷带固定等。Ⅲ型损伤在下胫腓联合分离、韧带复合体断裂、距骨向外移位,有合并距骨脱位及踝关节内、外侧副韧带断裂,因此需手术治疗。一般认为以下情况需行下胫腓固定:下胫腓损伤达关节面 4.5mm以上,合并的内侧结构损伤无法修复或固定;外侧副韧带断裂;内侧韧带断裂、下胫腓联合分离、距骨移位;内外踝固定后下胫腓联合仍分离或仍不能维持下胫腓联合稳定。螺钉固定下胫腓联合时踝关节背屈 5°固定为宜,过度背屈位固定踝穴增宽,踝关节不稳,而跖屈位固定踝穴变窄,将限制术后关节背屈活动;腓骨位于胫骨后外侧,螺钉方向应平行胫距关节面并向前侧倾斜 25～30°,减少活动时螺钉所受应力,避免螺钉松动断裂。置钉位置应在踝关节面上 2～5 cm,并避免穿过骨间韧带;如外踝骨折严重或骨质疏松,螺钉应穿透四层皮质,增加稳定性,如骨质条件好,则螺钉穿透三层皮质即可,这样可允许踝关节伸屈活动中腓骨的正常旋转及下胫腓联合的微动;术后 8～12周取钉,以便踝关节保持生理性背伸增宽、跖屈变窄活动,过早不利于韧带愈合,过晚会限制踝关节活动,使韧带联合的生理活动永久性障碍,影响关节功能恢复,断钉风险加大。内、外侧副韧带断裂的修复手术应在 1周后做,早期手术韧带断端如呈马尾样,缝合困难;过肿胀期可减少感染的风险;缝合不要过密,血运不好可影响愈合。